Rituximab von der dritten in die erste Reihe?

Die Frage hinter der RINOMAX-Studie war, ob eine frühzeitige einmalige Infusion von Rituximab den Verlauf einer kürzlich diagnostizierten generalisierten Myasthenia gravis (MG) positiv beeinflusst. Dr. Fredrik Piehl von der Neuroimmunology Unit am Karolinska University Hospital in Stockholm, Schweden, und sein Team konnten 47 Patienten in ihre Studie einschließen. Bei allen war in den letzten zwölf Monaten eine Myasthenia gravis mit generalisierten Symptomen (Quantitative Myasthenia Gravis Score ≥ 6) aufgetreten. Ausschlusskriterien waren eine rein okuläre Form, Verdacht auf Thymom oder Zustand nach Thymektomie und eine Vorbehandlung mit nicht-steroidalen Immunsuppressiva oder hoch dosierten Kortikosteroiden.

Vorteile noch nach vielen Monaten zu erkennen

Zusätzlich zur Standardtherapie erhielten 25 Teilnehmer einmalig 500 mg Rituximab und 22 Placebo jeweils per infusionem. Primärer Endpunkt war eine minimale Krankheitsmanifestation nach 16 Wochen, definiert als QMG-Score ≤ 4 unter niedrigen Prednisolondosen (≤ 10 mg/d) und ohne Notfallmedikation. Unter Rituximab erreichten 71 % der Patienten diesen Endpunkt, unter Placebo waren es 29 %. Auch nach 36 und 48 Wochen zeigten sich noch Vorteile der Rituximabtherapie. 

In den Scores Myasthenia Gravis Activities of Daily Living und Myasthenia Gravis Quality of Life zeigten sich nach 16 und 24 Wochen keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Berücksichtigte man aber die Häufigkeit, mit der eine Notfallmedikation benötigt wurde, war ein Vorteil für Rituximab erkennbar. Notfallmedikamente wurden in der Verumgruppe deutlich seltener benötigt als in der Placebogruppe (4 % vs. 36 %).  

Unter Rituximab traten insgesamt mehr Nebenwirkungen auf. Ein Patient erlitt vier Wochen nach der Infusion einen tödlichen Herzinfarkt bei bekannter KHK. In der Placebogruppe kam es bei zwei Patienten zu potenziell lebensbedrohlichen Ereignissen im Rahmen einer my­asthenischen Krise – einer entwickelte einen Myokardinfarkt mit Herzstillstand, der andere eine Sepsis. 

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass der frühe Einsatz von Rituximab bei generalisierter My­asthenia gravis den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann. Ob dies tatsächlich so ist, sollte in weiteren Studien untersucht werden.

Quelle: Piehl F. JAMA Neurol 2022; DOI: 10.1001/jamaneurol.2022.2887