S3-Leitlinie Magenkarzinom - Aktuelle Empfehlungen

Klare Empfehlungen bestehen nun z.B. für die Frühdiagnostik: Bleibt trotz negativer Histologie makroskopisch der Tumorverdacht bestehen, sollte eine Endosonographie der Magenwand erfolgen, um verdächtige Areale besser zu lokalisieren und submuköse Biopsien gezielt zu entnehmen. Im Zweifelsfall rät die Leitlinie zur chirurgischen Exploration, erklärte Privatdozent Dr. Florian Lordick, Braunschweig, im Gespräch mit Medical Tribune.

Beim Staging sind Endoskopie und Endosonographie die Untersuchungsmethoden der Wahl. Ebenso gehört die hochauflösende Computertomographie von Thorax und Abdomen zur Routinediagnostik (Fernmetastasen-Suche, Lymphknotenstatus). Darüber hinaus sollte jeder Patient eine gute B-Bild-Sonographie des Abdomens erhalten.

Immer noch Unsicherheit beim Tumor-Staging des Magenkarzinoms

Die diagnostische Genauigkeit beim Staging ist insbesondere bei der N-Kategorie unbefriedigend, lässt sich aber derzeit mit den verfügbaren Methoden nicht erhöhen, erläuterte Dr. Lordick. Im T-Staging besteht ein Risiko von ca. 20 %, dass der Tumor über- oder unterschätzt wird. Auch in frühen Stadien sollten die Patienten daher von Anfang an in einem erfahrenen Zentrum behandelt werden, wo man mit solchen Situationen adäquat umgehen kann.

Die Leitlinie beim Magenkarzinom erklärt die chirurgische Resektion mit D2-Lymphadenektomie klar zum Standard. Endoskopische Therapie ist nur bei den auf die Mukosa beschränkten T1-Karzinomen indiziert, wenn die in der S3-Leitlinie angeführten Vor­aussetzungen erfüllt sind.

Kontrovers diskutiert: die postoperative Chemotherapie

Die endoskopische Mukosaresektion oder Submukosadissektion (ESD) dient dazu, eine Infiltration in die Submukosa auszuschließen. Ob endoskopisch oder chirurgisch: Auf jeden Fall ist eine Resektion in sano anzustreben, betonte der Experte.

Wurde nicht in sano operiert, sollte nachreseziert werden, so dies möglich bzw. Erfolg versprechend ist. Kommt eine Nachresektion nicht infrage, stellt laut Leitlinie die postoperative Radio-/Chemotherapie eine Alternative  dar. Die Strahlentherapie kann aber nach Worten des Experten nur in Einzelfällen die Prognose nachhaltig verbessern.

Perioperative Chemo bei fortgeschrittenem Magenkrebs

Die perioperative (prä- und postoperative) Chemotherapie wurde in der S3-Leitlinie für die Behandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom (uT3/T4) als neuer Standard deklariert. Die primäre Operation stellt nur noch im Einzelfall, z.B. bei Kontraindikationen, eine Option dar.

Kontraindikationen gegen eine peri­operative Chemotherapie sieht Dr. Lordick z.B. bei Patienten mit endoskopisch nicht stillbarer Blutung oder bei Patienten mit Magenausgangsstenose und rezidivierendem Erbrechen.

Darüber hinaus gibt es immer Patienten, die aufgrund von Komorbiditäten keine multimodalen Therapieverfahren bekommen können. Daraus, so Dr. Lordick, müssen sich zwangsläufig individuelle Kompromisse ergeben. Insgesamt sei die Evidenzlage für den Einsatz der peri­operativen Chemotherapie beim Magen-Ca gut. 

Präoperative Chemo nur bei weit fortgeschrittenen Magenkarzinomen

Bei T3/T4-Karzinom des ösophagogastralen Übergangs stellt die präoperative Radio-/Chemotherapie (RT/CT) eine Alternative zur perioperativen Chemotherapie dar, die der alleinigen Operation überlegen ist. Die Therapieentscheidung muss individuell getroffen werden. 

In Braunschweig, so Dr. Lordick, ist die perioperative Chemotherapie auch für die Karzinome des ösophagogastralen Übergangs Standard. Die präoperative RT/CT setzt er nur in Einzelfällen bei lokal sehr weit fortgeschrittenen Karzinomen des ösophagogastralen Übergangs ein, z.B. bei Bezug zur Aorta abdominalis, wenn die Resezierbarkeit infrage steht. Keine Option ist die präoperative RT/CT beim Magenkarzinom.

Postoperative Chemo bei Magen-Ca allein? Umstritten!

Ein stark diskutierter Punkt der S3-Leitlinie: die postoperative Chemotherapie, die nur im Rahmen der perioperativen Chemotherapie empfohlen wird. Die Achillesferse dieser Empfehlung ist die angesprochene diagnostische Ungenauigkeit beim Staging, die sich nicht vermeiden lässt.

Wurde der Tumor im Magen unterschätzt, hat der Patient möglicherweise keine präoperative Chemotherapie erhalten, obwohl er diese benötigt hätte. „Diese Patienten sollten postoperativ eine Chemotherapie erhalten“, betont Dr. Lordick in Übereinstimmung mit dem Sondervotum der DGHO.