Schmerzen im Gesäß mit Ausstrahlung: Tendinose?
Schmerzen im Bereich von Hüftgelenk und Gesäß werden oft unter der Diagnose „Bursitis trochanterica“ subsumiert – und zwar unabhängig von der tatsächlich zugrunde liegenden Pathologie, beklagt Privatdozent Dr. Hans Gollwitzer von der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie des Klinikums rechts der Isar in München. Tatsächlich ist aber eine echte Schleimbeutelentzündung mit Nachweis einer inflammatorischen Reaktion und vermehrter Flüssigkeitsansammlung eher selten.
Stretching, Gewichtsreduktion und Stoßwellen helfen
Bei nachgewiesener Bursitis lassen sich mit einer Kombination verschiedener therapeutischer Maßnahmen wie NSAR, Eis, Physiotherapie (Stretching, Kräftigung und Aktivierungsmodifikation) Erfolgsraten von 40–83 % erzielen. Übergewichtigen Patienten sollten Sie zur Gewichtsreduktion raten.
Eine Infiltrationsbehandlung mit Kortikosteroiden (meist in Kombination mit Lokalanästhetikum) kann zusätzlich helfen – ebenso wie eine niederenergetische extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT). Bei mangelndem Erfolg oder Rezidiven lassen sich mit operativen Verfahren hohe Erfolgsraten erzielen.
Deutlich häufiger als die klassische Bursitis findet man bei Patienten mit peritrochantärem Schmerzsyndrom andere Auslöser: Etwa Rupturen und Tendinosen der kleinen Glutäalmuskeln, Mm. Glutaeus medius und minimus – auch als „Rotatorenmanschette der Hüfte“ bezeichnet.
Tendinosen konservativ behandeln!
Irregularitäten (< 2 mm) der Trochanteroberfläche im Röntgenbild weisen auf eine Sehnenpathologie hin – diagnostische Mittel der Wahl mit hoher Sensitivität sind Sonographie und MRT.
Bei Tendinosen sollte das ganze Register der konservativen Therapie mit manueller und physikalischer Behandlung (Dehnung und Kräftigung) und antiphlogistischer Opionen ausgeschöpft werden.
Studien gibt es hierzu aber nicht. Bei kompletten Sehnenrupturen ist eine operative Refixation indiziert.
Analgesie zur Wiederherstellung der Beweglichkeit
Auch myofasziale Schmerzsyndrome (MFSS) ohne nachweisbares organisches Korrelat spielen bei peritrochantären Schmerzen häufig eine Rolle. Die MFSS gilt als komplexe funktionelle Schmerzstörung mit schmerzhaften Triggerpunkten (s. Kasten).
Triggerpunkte beim myofaszialen Schmerzsyndrom
Entscheidende diagnostische Informationen liefert die manuelle Untersuchung mit Nachweis von Triggerpunkten im Bereich von:
- M. tensor fasciae latae – Schmerz im Bereich von Hüftgelenk und Trochanter major
- M. glutaeus maximus – Schmerzen in der Region des Iliosakralgelenks (ISG) sowie Sakralbereich und im dorsolateralen Gesäß
- M. glutaeus medius – klassischer Lumbagoschmerz, schmerzhafte Einschränkung der Rumpfinklination
- M. glutaeus minimus – dorsolaterale Gesäß- und Beinschmerzen
- M. piriformis – Schmerzen unterer Rücken, Gesäß, dorsolaterale Hüfte
- M. quadratus lumborum (tiefe, schwer erträgliche Schmerzen u.a. thorakolumbal, lumbosakral, ISG-Bereich)
Die Analgesie ist nicht primäres Behandlungsziel, sondern die Desensibilisierung hypersensibler Gewebe und die Wiederherstellung von Beweglichkeit und Funktion, so der Experte. Therapie der Wahl sind manuelle und osteopathische Techniken. Auch physikalische Therapie, Infiltration und Akupunktur können wirksam sein.
Nervenkompression: Schmerzen erst nach langem Sitzen
Eine wichtige Differenzialdiagnose der glutealen und peritrochantären Schmerzen ist das Piriformis-Syndrom – ein Engpasssyndrom des N. ischiadicus. Der Nerv zieht durch das Foramen ischiadicum kaudal des M. piriformis aus dem Becken. Anomalien in diesem Bereich – z.B. eine Hypertrophie des M. piriformis, eine Verlaufsabweichung des Nerven oder Verwachsungsstränge – können zu einer Verengung mit Nervenkompression oder -dehnung führen. Typischerweise treten hierbei die Schmerzen im Bereich des Gesäßes erst bei längerem Sitzen (> 30 Minuten) auf, aber auch bei längerem Gehen oder Treppensteigen. Produzieren lässt sich der Schmerz durch aktive Kontraktion und passive Dehnung der Hüftaußenrotatoren.Beim Piriformis-Syndrom helfen Lokalanästhetika
Bei der Behandlung des Piriformis-Syndroms spielt auch die Physiotherapie mit Dehnung zur Detonisierung der Hüftaußenrotatoren eine wichtige Rolle. Zusätzlich können NSAR und Muskelrelaxanzien gegeben werden. Ist im MRT eindeutig eine Muskelhypertrophie als Ursache erkennbar, kann die Infiltration mit Lokalanästhetikum und Botulinumtoxin unter CT-Kontrolle Erfolg versprechend sein. In manchen Fällen muss dem Nerv aber auch mit dem Skalpell mehr Platz verschafft werden.Peritrochantäre Schmerzsyndrome?
Typischerweise treten die Schmerzen seitlich des Hüftgelenks oder lateral und dorsal des Trochanter major auf – mit Schmerzausstrahlung nach gluteal, über den lateralen Oberschenkel zum Knie und sogar bis unterhalb des Kniegelenks.
Der Trochanter ist druckschmerzhaft und die Patienten berichten, dass sich die Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite verschlechtern, ebenso bei längerem Stehen und Gehen, Sitzen mit überschränkten Beinen und Treppensteigen.
Die Prävalenz solcher Schmerzsyndrome liegt bei 10 bis 25 %, wobei Frauen häufiger betroffen sind. Wichtige Risikofaktoren sind neben höherem Alter biomechanische Abweichungen wie Beinlängendifferenzen und Torsionsfehler, Adipositas und Knieschmerzen.
Die Prävalenz solcher Schmerzsyndrome liegt bei 10 bis 25 %, wobei Frauen häufiger betroffen sind. Wichtige Risikofaktoren sind neben höherem Alter biomechanische Abweichungen wie Beinlängendifferenzen und Torsionsfehler, Adipositas und Knieschmerzen.
Quelle: Hans Gollwitzer et al., Orthopäde 2014; 43: 105-118
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