Schwere Neurodermitis braucht Kombis

Patienten mit schwerer atopischer Dermatitis (AD) werden von Juckreiz, Schmerzen und Schlaflosigkeit gequält, die Lebensqualität leidet stark. Mit Monotherapien lässt sich die Krankheitsaktivität kaum reduzieren, schreiben Mette Deleuran und Christian Vestergaard von der Dermatologischen Abteilung der Universitätsklinik Aarhus im „Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft“. Es bedarf der Kombination verschiedener Modalitäten wie Emollienzien, topischen Steroiden/Calcineurininhibitoren und systemischen Optionen.

Obwohl die Haut bei Neurodermitikern i. d. R. mit Staph. aureus besiedelt ist, haben sich antibakterielle Zusätze, Seifen oder Lösungen nicht als erfolgreich erwiesen. Orale Antibiotika sollten nur zur Kurzzeitbehandlung einer superinfizierten Dermatitis verordnet werden.

Atopische Dermatitis: Steroide noch immer Firstline

Bei Neurodermitis auf Sonnenschutz achten

Pimecrolimuscreme ist nur bei leichter bis mittelschwerer AD zugelassen, einige Patienten mit schweren Gesichtsekzemen bevorzugen sie aber wegen der kosmetischen Cremegrundlage. Unter Calcineurininhibitor-Therapie benötigen die Patienten effektiven Sonnenschutz.

UV-Therapie lindert das Leiden meist signifikant, sollte aber nicht bei akuter Entzündung und nässender Haut begonnen werden, weil sie dann zur Verschlechterung führen kann. In einer Studie erwies sich PUVA gegenüber UVA1 als überlegen. Insgesamt sind die Bestrahlungseffekte aber nur vorübergehend, zudem beschränkt die potenzielle Karzinogenität den Einsatz.

Die beste Evidenz für Cyclosporin A

Bei chronischen Verläufen kommt die Gabe systemischer Immunsuppressiva unter Ausschleichen der Steroide infrage – am besten dokumentiert ist Cyclosporin A. Es eignet sich auch zur langfristigen Anwendung. Seine Vorteile: rascher Wirkeintritt, kaum subjektive Nebenwirkungen. Die Patienten müssen aber im Hinblick auf Nephro-/Hepatotoxizität und Hypertonie sorgfältig überwacht werden. Die Dosis liegt zwischen 2,5 und 5 mg/kg/Tag, verteilt auf zwei Einzeldosen. Nach Absetzen erleidet die Hälfte der Patienten schnell einen Rückfall, bei den anderen hält die Remission etwa drei Monate an.

Langsamer Wirkeintritt bei MTX und AZA: Patienten vorwarnen!

Ebenfalls effektiv sind Methotrexat (MTX) und Azathioprin (AZA). Bei beiden Substanzen muss man auf den langsamen Wirkeintritt (bis zu acht Wochen) hinweisen, damit die Patienten „durchhalten“. Potenzielle Nebenwirkungen sind v.a. Zytopenien und gastrointestinale Beschwerden, bei AZA virale Infektionen, leicht vermehrte Inzidenz von Hauttumoren (v.a. bei starker UV-Exposition) und Myelosuppression.

Patienten mit Thiomethylpurintransferasemangel sind unter AZA besonders von der Myelosuppression bedroht, deshalb bestimmt man die Enzymaktivität vor Therapiebeginn oder gibt eine einschleichende Testdosis von 50 mg/Tag mit wöchentlichen Blutbildkontrollen. MTX ist teratogen, Frauen im gebärfähigen Alter müssen während und bis drei Monate nach der Behandlung verhüten.

Als dritte Wahl gelten Mycophenolatmofetil (MMF) und Interferon-gamma. Bei gastrointestinalen Nebenwirkungen unter MTX, AZA oder MMF kann ein Versuch mit Mycophenolat-Natrium lohnen.

Wenn alles versagt, Biologika geben?

Auch Biologika wurden bei AD getestet, Rituximab (1000 mg i.v. an Tag 0 und 14) erzielte bei sechs Patienten eine signifikante Besserung. Zwei Patienten mit schwerem Verlauf, die je nur 500 mg erhielten, erfuhren keine Linderung. Unter Alefacept zeigte sich in ersten Studien ein mittelgradiger bis signifikanter Rückgang der Symptome. Mepolizumab erreichte eine deutliche Abnahme der Eosinophilen im Blut und mäßige klinische Besserung.

Alles in allem raten die Autoren, Biologika nur bei schwerer AD einzusetzen, die auf andere Therapien nicht anspricht, oder bei Unverträglichkeiten gegenüber den Kombinationen von topischen und konventionellen systemischen Therapien.

Sechs kleinere Studien deuten auf einen positiven Effekt der extrakorporalen Photopherese bei resistenter AD hin. Oft lässt v.a. der Juckreiz, weniger die objektive Krankheitsaktivität nach. Allerdings kann die Behandlung auch langfristig ohne schwere Nebenwirkungen durchgeführt werden. Patienten, die gleichzeitig an allergischem Asthma und/oder Rhinokonjunktivitis leiden, profitieren von spezifischen Immuntherapien.

Quelle: Mette S. Deleuran et al., JDDG 2012; 6: 399-406