Sinus pilonidalis: Wie radikal muss man schneiden?

Rezidivrate von 10–15 % nach minimalinvasivem Eingriff

Viele Chirurgen sprechen immer noch von fuchsbauartigen Verzweigungen. Tatsächlich handelt es sich um einen subkutanen Hohlraum lateral oder kranial der Rima mit einer, selten zwei oder drei Perforationen. Der Autor räumt auch mit der Mär auf, ohne Behandlung würde sich der Sinus immer weiter ausbreiten. Manche Patienten kommen schon initial mit einer großen Cavitas, bei anderen bleibt ein geringer Befund über Jahre stabil. Für Pilonidalabszesse genügt zunächst die einfache Inzision lateral der Rima in Lokalanästhesie. Kleinere Eiteransammlungen (< 2 cm) kann man auch median spalten – und erwischt dann oft die Fistelöffnungen gleich mit, was die Heilung bedeutet. Wenn sie in allen anderen Fällen zwei bis drei Wochen später sichtbar werden, kann die definitive Versorgung erfolgen. Sie gelingt inzwischen bei kleineren Befunden minimalinvasiv mit dem sogenannten „pit picking“, d.h. durch sparsames Entfernen der Pits in Lokalanästhesie. Sind die Fis­telgänge stark induriert, rät Prof. Iesalnieks zur subkutanen Exzision oder durchgehenden Spaltung, weil solche Gänge schlecht heilen. Gegner der Methode bemängeln die hohe Rezidiv­rate. Tatsächlich liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Re-OP um 10–15 % höher als bei anderen Verfahren. Doch die meisten Betroffenen entscheiden sich trotzdem für die minimalinvasive Variante, weil die größere OP mit einer längeren Wundheilung und Arbeitsunfähigkeit sowie mehr Schmerzen einhergeht. Und immerhin bleiben nach einem oder gegebenenfalls mehreren dieser pickings 75–85 % der Patienten dauerhaft beschwerdefrei. Weltweit am populärsten ist aber weiterhin die Exzision und offene Wundbehandlung. Bei Befunden bis zu 2 cm² funktioniert das Vorgehen recht gut, so Prof. Iesalnieks. Sehr viel schlechter heilen große Sinusse mit einer kranio-kaudalen Ausdehnung über 5–15 cm. Ganz übel sieht es für Menschen aus, die bereits eine offene Therapie hinter sich haben. Ein erneuter Eingriff dieser Art verursacht in der Regel immer größere Defekte, die zunehmend näher an den Anus rücken. Prof. Iesalnieks rät daher dringend davon ab, bei nicht abgeschlossener Wundheilung die gleiche Methode noch einmal einzusetzen.

Serome als häufigste Komplikation

In US-amerikanischen, italienischen und deutschen Leitlinien herrscht Einigkeit darüber, für geplante komplette Exzisionen vorzugsweise Off-Midline-Verfahren anzuwenden. Bei diesen plastischen OPs wird nach Ausschneidung die Wunde mit Lappenbildung lateral der Rima ani verschlossen. Denn in der Spalte selbst behindern anaerobe Verhältnisse, Feuchtigkeit und mechanische Beanspruchung die rasche Heilung. Für diese Operationen braucht man aber einen erfahrenen Chirurgen. Durch falsch verstandene Schnittführung oder zu kleine Lappenmaße misslingt nämlich oft die Lateralisierung und es kommt zu Dehiszenzen. Häufigste postoperative Komplikation sind trotz richtiger Durchführung mit 30–40 % Serome, die sich besonders bei Rauchern auch infizieren können. Meist genügt es, den Oberpol der Wunde über 1–2 cm zu eröffnen und für 5–7 Tage eine Drainage einzulegen. Rezidive entstehen am ehesten in den kaudalen Lappenanteilen, wenn sich eine neue Rima ani bildet. Die postoperative Rasur schützt nicht davor. Im Gegenteil: In den letzten Jahren ermittelten Studien ein größeres Risiko für einen nächsten Sinus pilonidalis durch die Enthaarung.

Quelle Text und Abb.: Iesalnieks I. internistische praxis 2019; 60: 679-693 © Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG, Kulmbach