Skalpell, Nadeln und Kollagenase rücken dem Morbus Dupuytren zu Leibe

Auch rund 180 Jahre nach der Beschreibung der gutartigen Bindegewebserkrankung durch Baron Guillaume Dupuytren ist die genaue Ätiologie nicht bekannt und eine Heilung nicht möglich. Man geht von einer multifaktoriellen Genese aus, wobei genetische Faktoren wahrscheinlich eine wichtige Rolle spielen.

So könnten sich die Verhärtungen und Wucherungen des Bindegewebes der Handinnenfläche dann entwickeln, wenn bestimmte auslösende Faktoren wie wiederholte Mikrotraumata auf eine genetisch bedingte Bereitschaft zur Entwicklung knotiger Bindegewebsveränderungen treffen. Europäer sind deutlich häufiger betroffen als andere Ethnien und das Verhältnis von Männern zu Frauen ist drei zu eins.

Knoten und Stränge anfangs am besten in Ruhe lassen

In frühen Stadien treten Knoten und Stränge der Hohlhand und Finger auf, die in der Regel keine Schmerzen bereiten und für sich noch keine Behandlungsindikation darstellen, sagte Privatdozentin Dr. Isabella Maria Mehling von der Abteilung für Plastische, Hand- und Rekonstruktive Chirurgie an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Frankfurt am Main. In dieser Phase lässt man den M. Dupuytren am besten in Ruhe, da die weitere Entwicklung nicht abzusehen ist.

Meist verläuft die Erkrankung schubweise mit längeren Ruhepausen. Erst wenn sich dann Streckbehinderungen der Finger mit Funktionseinschränkungen entwickeln, besteht Handlungsbedarf. Dies muss aber nicht bei jedem Patienten geschehen, betonte die Handchirurgin. Von 70 unbehandelten Händen im Stadium 1 kam es in einer Studie bei 37 % zu einer Progression nach drei bis fünf Jahren, bei 46 % nach sechs bis zwölf Jahren.

Bei Kontrakturen in den Fingergrundgelenken > 30° und in den Fingermittelgelenken stellt dann die Operation immer noch den Goldstandard dar. Dabei gilt die partielle Aponeurektomie als Therapie der Wahl, an der sich andere Verfahren messen lassen müssen. Ziel: die möglichst vollständige Entfernung des befallenen Gewebes und Wiederherstellung der Beweglichkeit des betroffenen Strahls. Ergänzend können Arthrolysen und Hautplastiken zur Schaffung eines spannungsfreien Wundverschlusses durchgeführt werden.

Große Bedeutung hat die optimale Nachbehandlung mit einem gut gepolsterten Druckverband und einer Gipsschiene mit Streckung der Finger für die ersten Tage. Nach zwei Tagen startet die funktionelle physio- oder ergotherapeutische Übungsbehandlung. Zu den häufigsten Komplikationen gehören Verletzung von Nerven und Gefäßen, Wundheilungsstörungen und die Entwicklung eines chronischen regionalen Schmerzsyndroms (3,5 % der Fälle). Die Operation führt nicht zwangsläufig zur Heilung – häufig kommt es zu Rezidiven.

Bindegewebsstränge werden manuell zerrissen

Eine weniger invasive Alternative bietet die sogenannte Nadelfaszio­tomie. Dabei werden die Dupuytren-Stränge in Lokalanästhesie mit Nadeln perforiert und dann durch manuelle Streckung zerrissen. Die Komplikationsrate der sehr preiswerten Maßnahme liegt deutlich unter der der Op. Die Rezidivrate innerhalb von 1,5 Jahren ist aber vergleichsweise hoch, erklärte Privatdozent Dr. Erwin Kollig von der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Wiederherstellungs-, Hand- und Plastische Chirurgie, Verbrennungsmedizin in Koblenz.

Auch wenn die Nadelfaszio­tomie niemals vollständiger Ersatz für die operativen Verfahren sein kann, lässt sich die Operation häufig dadurch aufschieben. Die Methode eignet sich vermutlich besonders für ältere multimorbide Patienten mit hohem Operationsrisiko – oder auch für frühe Stadien bei Jüngeren mit alleinigem Befall des Grundgelenks. Dabei verbaut man sich nichts, der traditionelle Eingriff kann später immer noch erfolgen.

Eine weitere Option bietet das Einspritzen von Kollagenase in die Stränge, wie Dr. Klaus-Dieter Werber vom Zentrum für Handchirurgie der ATOS-Klinik München berichtete. Nach der Einwirkzeit von 24 Stunden wird eine manuelle Streckung mit nachfolgender Schienung in Streckstellung vorgenommen. Wermutstropfen auch hier: die hohe Rezidivrate. Zudem stellt sich oft nur ein Teilerfolg ein. Als Vorteile nannte der Experte die Wiederholbarkeit der Prozedur und die geringe Nebenwirkungsrate. Die nicht unerheblichen Kosten von 800 bis 900 Euro pro Injektion übernehmen die Kassen derzeit nicht, sodass die Patienten selbst bezahlen müssen. 


Quelle: DKOU 2016*
*Kongress der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie 2016