Tödlicher Riss

Die spontane Koronardissektion gehört zu den eher seltenen kardialen Ereignissen: Nur etwa 1–4 % aller akuten Koronarsyndrome gehen auf ihr Konto. Patienten beiderlei Geschlechts sind mit durchschnittlich 45 bis 53 Jahren jünger als die traditionellen atherosklerotischen Herzpatienten. In über 90 % der Fälle trifft es Frauen, die typischerweise wenige oder gar keine klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren aufweisen, schreiben Dr. Thomas Gilhofer und Prof. Dr. Franz Eberli von der Klinik für Kardiologie im Stadtspital Zürich Triemli.

Weil zu selten überhaupt an dieses Krankheitsbild gedacht wird, besteht die Gefahr, dass die Koronardissektion verspätet oder gar nicht diagnostiziert wird. Ein verspäteter Therapiebeginn und die bei diesem Krankheitsbild komplizierte Revaskularisierung könnten der Grund dafür sein, dass die Sterblichkeitsrate bei Frauen mit Herzinfarkt doppelt so hoch ist wie bei gleichaltrigen Männern.

Bis zu 86 % der Patienten mit fibromuskulärer Dysplasie

Per definitionem handelt es sich bei einer spontanen Koronardissektion um die Abtrennung einzelner Schichten der Koronararterienwand. Spontan bedeutet, dass die Dissektion weder iatrogen noch atherosklerotisch oder traumatisch bedingt ist. Durch den Riss kann es zu einem intramuralen Hämatom kommen, das den koronaren Blutfluss behindert und zu Ischämie und Infarkt führt. Betroffen sind meist normale Gefäße oder Gefäße mit einer geschwächten Wandstruktur.

Die Ursachen für die Koronardissektion sind vielfältig. In bis zu 86 % findet sich gleichzeitig eine fibromuskuläre Dysplasie. Das entsprechende Risikoallel PHACTR1 gilt deshalb als genetischer Risikofaktor für die Erkrankung. Weitere Risikofaktoren sind erblich bedingte Bindegewebserkrankungen, polyzystische Nierenerkrankungen und hormonelle Veränderungen. Beschrieben wurde auch eine Assoziation mit chronisch-systemischen Entzündungen. Als Auslöser gelten zudem psychische und physische Belastungen. Dazu gehören z.B. isometrische Kraftübungen und intensive Valsalva-Aktivitäten (Husten, Stuhlgang, Geburt). Aber auch psychischer Stress und Sympathomimetika scheinen eine Triggerfunktion zu haben.

Klinisch präsentiert sich die Koronardissektion wie ein Herzinfarkt mit variablen Thoraxschmerzen. In manchen Fällen kommt es bereits präklinisch zu Schock oder plötzlichem Herztod. Diagnostisch sind ein erhöhtes Troponin und Isch­ämiezeichen im EKG wegweisend. In etwa 30 % sind im initialen EKG ST-Hebungen zu sehen, die anderen Fälle gelten als NSTEMI.