Urinanalyse hilft bei Behandlung

Bei einer vermeintlich therapieresistenten arteriellen Hypertonie muss man zunächst mittels 24-Stunden-Blutdruckmessung prüfen, ob der Praxisblutdruck und die Selbstmessung des Patienten womöglich ein falsches Bild geben. Erst wenn feststeht, dass man es tatsächlich mit refraktärem Hochdruck zu tun hat, darf man an die Medikation ran, machte Prof. Dr. Ulrich­ Wenzel­ von der III. Medizinischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Hamburg klar. Des Weiteren muss man eine sekundäre Hyper­tonie ausschließen. 

Eine Ursache für den hartnäckig erhöhten Blutdruck wird man so aber nur selten finden, meinte der Referent. Vielversprechender sind Nachforschungen zur Therapietreue des Patienten. Dies geschieht mittels Urinanalyse auf Antihypertensiva und deren Metaboliten. 

In einer Untersuchung der Universität Ulm mit Patienten, bei denen trotz adäquater Verordnung der Blutdruck erhöht blieb, fanden sich bei 70 % der Männer sämtliche verordnete Medikamante im Urin wieder, bei 35 % nur einige. Die Frauen schnitten deutlich schlechter ab: Weniger als 40 % hatten tatsächlich alle Medikamente genommen, 40 % nur einige, 20 % gar keins. Bevor man also weitere und womöglich aufwendige Maßnahmen zur Blutdruckkontrolle ergreift, sollte man eine Urinuntersuchung veranlassen, so Prof. Wenzel­. Das sei im Übrigen eine Kassenleistung.

Auch die leitliniengerechte Zusammenstellung der Medikation ist wirkungslos, wenn der Patient seine Tabletten nicht wie vorgegeben einnimmt. Knackpunkt bei der Therapietreue ist die Anzahl der Tabletten, die der Patient jeden Tag zu schlucken hat, wie Prof. Wenzel­ an einem Fallbeispiel deutlich machte: Bei einer Patientin wurden nicht von allen verordneten Medikamenten Spuren im Urin entdeckt. Die lose Kombination aus acht Tabletten pro Tag wurde dann bei gleicher Dosierung und mit identischen Substanzen auf zwei Single­ Pills pro Tag umgestellt. Diese zwei Tabletten nahm die Frau dann auch zuverlässig ein. Aus dem fälschlich vermuteten refraktären Bluthochdruck wurde so fast eine Hypotonie, sodass die Dosierungen in der Folge reduziert werden mussten. 

Sobald erwiesen ist, dass der Patient die Medikamente ordungsgemäß einnimmt, der Blutdruck aber immer noch nicht im Zielbereich liegt, sollte man zu zusätzlichem Spironolacton greifen. Dieser Arzneistoff vermag den systolischen Blutdruck nochmals deutlich abzusenken. Der Arzt darf auch nicht müde werden, die nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung wieder und wieder zu propagieren.  

Doch es gibt auch Fälle, in denen der Hausarzt alleine nichts auszurichten vermag. Prof. Wenzel­ berichtete von einer 67-jährigen Frau mit lange bestehender Hypertonie, die als einziges Medikament 8 mg Cande­sartan täglich erhielt – ohne Frage eine inadäquate Medikation, so der Referent. Auf den Vorschlag, zu einer Kombinationstherapie zu wechseln, präsentierte die Frau eine lange Liste von Medikamenten, die sie nicht vertragen habe, darunter zahlreiche Antihypertensiva. Ohne einen guten Psychiater wird man in einer solchen Situation kaum weiterkommen, meinte der Referent­. 

Als letzte Möglichkeit für Patienten mit tatsächlich refraktärer Hypertonie hat sich heute die renale Denervierung etabliert. Sie führte in Studien ohne Medikation zu einer Senkung des systolischen Blutdrucks um 4 mmHg, erklärte Prof. Wenzel­. Auch bei ausgewählten Patienten mit Intoleranz gegenüber Antihypertensiva könne man die renale Denervierung erwägen.

Kongressbericht: 129. Kongress der DGIM