Vermeintliche Wundinfektion nach Kaiserschnitt

Wenn bei einer vermeintlichen Wundinfektion das Ansprechen auf Antibiotika ausbleibt und der Keimnachweis aus dem Abstrich nicht oder nicht eindeutig gelingt, sollte das Pyoderma gangraenosum (PG) frühzeitig in Betracht gezogen werden. Sonja Granser und Kollegen von der Klinik für Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien berichten den Fall einer 34-Jährigen, bei der es nach der Sectio auftrat.

Die Wundheilung war zunächst unauffällig verlaufen. An Tag 4 zeigte sich eine Rötung der Wunde und die 34-Jährige berichtete über verstärkte Schmerzen; Entzündungsmarker im Blut waren erhöht; die Patientin war afebril. In der Annahme, dass es sich um eine Wundinfektion handelte, verschrieb man ihr Antibiotika. Als sich die Situation weiter verschlechterte, wurde das Regime erweitert. Der Wundabstrich zeigte vereinzelt Staphylokokken, aber keine weiteren pathogenen Keime. 

Débridement bessert die Lage nur kurzfristig

Trotz der zusätzlich intensivierten Antibiotikatherapie entwickelten sich an der Hautläsion in den folgenden Tagen zwei separate Blasen, die ab Tag 10 miteinander verschmolzen. Die Wundsekretion nahm zu. Nach einer weiteren Verschlechterung erhielt die Frau an Tag 15 ein chirurgisches Wunddébridement. Ein intraoperativ entnommener Wundabstrich zeigte weiter kein Keimwachstum, in der Histologie fiel allerdings granulomatös verändertes Gewebe auf.

An Tag 19 verschlossen die Ärzte  die Wunde sekundär bis auf die Muskelfaszie – jedoch zeigte sich  unter fortgeführter Antibiotika­therapie vier Tage später wieder ein Erythem. Eine hinzugezogene Dermatologin äußerte schließlich den Verdacht auf PG. Daraufhin erhielt die Frau 500 mg Prednisolon (i.v.). Das Antibiotikaregime stellte man nochmals um. 

Vier Tage später war die Wunde vollständig verheilt und die Patientin schmerzfrei. Im Anschluss schlich man die oralen Steroide vollständig aus und stellte auf eine topische Therapie um. Darunter entwickelten sich erneut zwei erythematöse Läsionen, die unter oralen Steroiden aber vollständig wieder abheilten. Nach erneutem Ausschleichen trat keine weitere PG-Aktivität mehr auf. 

Die Ätiologie des PG ist nach wie vor nicht vollständig verstanden. Häufig tritt es in Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen auf. Fallberichte beziehen sich oft auf Brust-, Thorax-, Herz- oder orthopädische OPs. Ein PG nach Sectio scheint dagegen selten. 

Die Herausforderung besteht darin, dass es sich beim PG um eine Ausschlussdiagnose handelt. Ein neutrophiles Infiltrat in der Histologie kann einen Hinweis liefern. Typisch ist auch, dass das chirurgische Débridement die Situation verschlechtert statt verbessert (Pathergie­phänomen). Auch dies sollte aus Sicht der Autoren als Warnsignal dienen, PG in die Differenzialdiagnose einzubeziehen. Nur so kann zeitnah die Therapie eingeleitet werden.

Quelle: Granser S et al. internistische praxis 65: 629-635 © Mediengruppe Oberfranken – Fachverlage GmbH & Co. KG, Kulmbach