Wenn das metabolische Syndrom auf die Leber schlägt

Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) bildet die hepatische Komponente des metabolischen Syndroms. Die Therapie besteht vor allem darin, typische Komorbiditäten wie Diabetes mellitus und Adipositas, Dyslipidämie und arterielle Hypertonie in den Griff zu bekommen. Welche medikamentösen und nicht-­medikamentösen Therapie­optionen hierfür geeignet sind, beschreiben Prof. Dr. Jörg Bojunga­ und Dr. Christina­ Lapp vom Universitätsklinikum Frankfurt. Vor allem sollte man versuchen, risiko­adaptierte Zielwerte von Blutzucker, LDL-­Cholesterin und Blutdruck zu erreichen, so die beiden Autoren­. 

Wichtiges Therapieziel ist die Lebensstiländerung

Der erste Schritt besteht darin, nicht-medikamentöse Maßnahmen voll auszuschöpfen. Diese umfassen:

• Gewichtsreduktion: bei einem BMI ≥ 25 kg/m2 mindestens 5 % des Körpergewichts
• körperliche Aktivität: bei einem BMI zwischen > 20 kg/m2 und < 25 kg/m2 pro Woche mindes­tens 150–300 Minuten aerobe körperliche Aktivität mit mittlerer Intensität, alternativ 75–150 Minuten mit starker Intensität
• Ernährungsumstellung: hypokalorische Ernährung (bevorzugt mediterrane Kost) mit dem Ziel eines Energiedefizits von ca. 500 kcal/d und eines Gewichtsverlusts von wöchentlich ca. 500 g
• Reduktion/Karenz von Genussmitteln: Konsum von Alkohol und Nikotin verringern oder einstellen; Einschränkung des Kaffeekonsums nicht erforderlich (evtl. protektive Wirkung); hepatotoxische Medikamente nach Möglichkeit vermeiden
• Umsetzen der STIKO-Empfehlungen: Standardimpfungen, Impfungen gegen Hepatitis A und B, Influenza und COVID-19; bei Leberinsuffizienz sequenzielle Impfung gegen Pneumokokken (PCV13, nach 6–12 Monaten PPSV23)

Ein Typ-2-Diabetes wird auch bei NAFLD-Patienten bevorzugt mit Metformin, gegebenenfalls in Kombination mit GLP1*-Analoga oder SGLT2**-Hemmern behandelt. Dabei gilt es jedoch zu beachten, dass die meisten oralen Antidia­betika für Patienten mit Leberzirrhose nicht zugelassen sind. 

Generell ist bei Patienten mit Leberzirrhose eine Anbindung an spezialisierte Zentren angeraten. Das HbA1c-Ziel für NAFLD-Patienten mit Diabetes liegt bei 7–7,5 %, kann jedoch in Abhängigkeit von Komorbiditäten und der Lebenssituation des Patienten variiert werden. 

Aufgrund des erhöhten Risikos für Gewichtszunahme, Hypo­glykämien und hepatozelluläre Karzinome sollte eine Insulintherapie durch Basismaßnahmen und den Einsatz oraler Antidiabetika so lange wie möglich hinausgezögert werden. Falls der Einsatz von Insulin unumgänglich wird, bieten sich einfache Behandlungsschemata wie eine basal unterstützte orale Therapie an. Dabei ist ein engmaschiges Monitoring notwendig sowie gegebenenfalls Dosis­anpassungen, etwa  bei eingeschränkter Nierenfunktion.

Die beiden Autoren halten Statine aufgrund ihrer lipidsenkenden, antioxidativen, antiinflammatorischen und antifibrotischen Effekte für eine sinnvolle Therapie der Dyslipidämie bei NAFLD-Patienten. Bei geringem bis mittelgradigem Leberschaden stufen sie das hepatische Risiko von Statinen als gering ein. 

Bariatrische Operationen können NAFLD beeinflussen

Bei NAFLD-Patienten ohne Zirrhose werden zur Behandlung einer Adipositas GLP1-Analoga wie Liraglutid und Semaglutid empfohlen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit einem gleichzeitig bestehenden Dia­betes mellitus, der sich unter Metformin nur unzureichend einstellen lässt. Alternativ kann Orlistat zum Einsatz kommen.

Auch die verschiedenen chir­urgischen Verfahren können einen positiven Einfluss auf die Stea­tose, Inflammation und Fibrose bei NAFLD­ haben. Ein metabolisch-chir­urgischer Eingriff ist bei Adipositas Grad 3 (BMI ≥ 40 kg/m2) nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen und nach dem Ausschluss von Kontraindikationen angezeigt. 

Unter den gleichen Bedingungen kann ein operativer Eingriff auch bereits bei Adipositas Grad 2 (BMI ≥ 35 kg/m2) in Betracht kommen. Zu den bevorzugten Verfahren gehören die Sleeve-Gastrektomie und der Magenbypass.

Zur Behandlung einer arteriellen Hypertonie bei NAFLD-Patienten eignen sich vornehmlich die stoffwechsel­neutralen Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Antifibrotische Wirkung an der Leber weisen insbesondere Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker auf. Bei dekompensierter Leberzirrhose sollten keine vaso­dilatierenden Medikamente eingesetzt werden.

Sofern aus anderen Gründen indiziert, bietet sich eine Behandlung mit ASS an. In Studien haben sich Hinweise darauf gefunden, dass die tägliche Einnahme von ASS die Fibroserate und -progression bei Patienten mit NAFLD senkt. Darüber hinaus ist diese Therapie mit einem niedrigeren Risiko für hepatozelluläre Karzinome und einer geringeren leber­bezogenen Mortalität assoziiert.

* Glucagon-like Peptide 1
** Sodium-Glucose Cotransporter 2

Quelle: Bojunga J, Lapp C. intern praxis 2023; 66: 573-588