Wenn die Müdigkeit einen überrollt

Diagnose

Für die Diagnose gilt es, Symptome sowie biologische und elektrophysiologische Kriterien zu berücksichtigen (s. Tabelle). Erste Symptome treten meistens bereits im Kindes- oder Jugendalter auf (s. Kasten).

Bei allen drei Formen leiden Betroffene an exzessiver Tagesschläfrigkeit. Diese muss im Fall von Narkolepsie Typ 2 und IH mindestens für drei Monate anhalten. Bei Typ 1 fällt der Zeitaspekt seit der Aktualisierung weg. Zudem ist Kataplexie ein Hauptsymptom bei Menschen mit Narkolepsie Typ 1. Der Nachtschlaf ist bei ihnen oft fragmentiert, es kann zu Schlafparalysen und Halluzinationen kommen. Kataplexie tritt unter Typ 2 nicht auf, ansonsten sind die Symptome die gleichen wie bei Typ 1. Personen mit idiopathischer Hypersomnie leiden hingegen an einem langen Nachtschlaf und Schlaftrunkenheit.

Als biologisches Kriterium gilt das Orexin-A-Level. Das Neuropeptid ist ein sehr sensitiver und selektiver Biomarker. Ein Defizit weist auf Narkolepsie Typ 1 hin. Bei Typ 2 und IH sind die Orexin-Neuronen dagegen intakt. Man vermutet, dass die Neuronen bei Typ 1 aufgrund einer Autoimmunerkrankung verloren gehen. Gen-Silencing-Prozesse könnten ebenfalls eine mögliche Ursache sein.

Mittels nächtlicher Polysomnografie und multiplem Schlaflatenztest (MSLT) lassen sich elektrophysiologische Parameter ermitteln, darunter die REM- und die Schlaflatenz. Beim MSLT sollen die Teilnehmenden in einem Schlaflabor fünfmal am Tag ein Nickerchen halten. Schlafen sie innerhalb von acht Minuten ein und erreichen die REM-Phase sehr schnell (SOREMP, Sleep-Onset-REM-Periode), spricht dies für eine exzessive Tagesschläfrigkeit. Seit den Neuerungen ist ein MSLT nicht mehr obligatorisch für die Diagnose von Narkolepsie Typ 1. Es reicht aus, wenn eine Kataplexie plus eine einmalig dokumentierte nächtliche SOREMP vorliegt. Dieser Aspekt werde diskutiert, erklärte Dr. Barateau. Liegt keine andere Schlafstörung vor, gilt die nächtliche SOREMP zwar als spezifisch, jedoch ist die Sensitivität gering.

Für die Diagnose der IH misst man die Schlafzeit. Es gibt allerdings keine standardisierten Protokolle, wie man diese analysiert, merkte die Referentin einschränkend an und erklärte, dass die Klassifikation insgesamt noch einige Mängel aufweise. So ließen sich die einzelnen Formen weiterhin nicht eindeutig voneinander abgrenzen, denn die Symptome seien teilweise nicht spezifisch. 

Die Diagnosestellung basiert zudem stark auf dem MSLT. Die Methode sei bei Narkolepsie Typ 2 und IH jedoch wenig zuverlässig, schränkte Dr. Barateau ein. Die Konsistenz liegt für Typ 2 zwischen 18 und 47 %, bei der IH beträgt sie rund 25 %. Auch wird das Alter bei der Klassifikation nicht berücksichtigt. Das sei aber wichtig, denn mit höherem Alter kommt es zu weniger SOREMP und die Schlaflatenz steigt.

Therapie

Für die Behandlung spielen nicht nur die Hauptsymptome und das Alter eine Rolle, sondern auch die Komorbiditäten, erklärte Prof. Dr. Claudio Bassetti vom Universitätsspital Bern. Narkolepsie-Betroffene haben ein höheres Risiko für viele Begleiterkrankungen. So leiden 20 bis 30 % von ihnen an psychiatrischen Krankheiten wie Angststörungen und Depression. Selten schwerwiegend, dafür häufig tritt das Schlafapnoesyndrom auf. Ebenfalls erhöht ist das Risiko für eine Adipositas, das Restless-Legs-Syndrom und die REM-Schlaf-Verhaltensstörung.

Laut den europäischen Empfehlungen von 20211 umfasst die Behandlung pharmakologische und nicht-pharmakologische Strategien. Zu Letzteren gibt es zwar viele Vorschläge, die Evidenz ist jedoch noch nicht ausreichend, sodass es lediglich für geplante Nickerchen tagsüber eine klare Empfehlung gibt. Weitere Bewältigungsstrategien, die Betroffenen helfen könnten, sind das Einhalten fester Schlafzeiten sowie das Vermeiden von Kaffee- und Alkoholkonsum vor dem Zubettgehen.²

Krankheitsmodifizierende Medikamente gibt es nicht, erklärte der Referent, bislang lassen sich nur die Symptome lindern. Für die Behandlung von Tagesschläfrigkeit gibt es mindestens drei Optionen: Modafinil, Pitolisant und Natriumoxybat. Ebenfalls zugelassen ist Solriamfetol, ein relativ neues Medikament, für das noch weitere Studien nötig sind. 

Bei Kataplexie nützt Modafinil in der Regel nicht, so Prof. Bassetti. Liegt eine milde Kataplexie mit schwerwiegender Tagesschläfrigkeit vor, kann der Einsatz dennoch sinnvoll sein. Eine starke Empfehlung bei Kataplexie gibt es hingegen für Natriumoxybat, eine klare, aber etwas schwächere für Pitolisant und auch Venlafaxin/Clomipramin haben sich bewährt. 

Beim fragmentierten Nachtschlaf limitiert sich die Auswahl auf Natriumoxybat. Die anderen Arzneimittel empfehlen sich in solch einem Fall nicht. Lassen sich die Beschwerden mit einer Monotherapie nicht behandeln, folgt eine Kombitherapie. 

Die Empfehlungen für Kinder ähneln denen für Erwachsene. Die Tagesschläfrigkeit und ggf. Kataplexie lassen sich mit Pitolisant oder Natriumoxybat behandeln. Leiden die Kinder zusätzlich an fragmentiertem Nachtschlaf, empfiehlt sich der Einsatz von Natriumoxybat. 

Mit den Medikamenten lassen sich die Symptome zwar behandeln, allerdings ist die Adhärenz meist nicht gut. Die Therapietreue sollte Inhalt weiterer Studien sein, erklärte Prof. Bassett. Außerdem gibt es Bestrebungen, einen Orexin-2-Rezeptoragonisten zu entwickeln. Ein in Phase-1-Studien erprobter Kandidat erwies sich jedoch als hepatotoxisch, weshalb weitere Forschung nötig ist.

* European Academy of Neurology

** International Classification of Sleep Disorders

Quellen: 

1. Bassetti C et al. J Sleep Res 2021; 30: e13387; DOI: 10.1111/jsr.13387

2. Varallo G et al. Sci Rep 2024; 14: 11837; DOI: 10.1038/s41598-024-62698-5