Wer hat die Nase vorn?
SGLT2-Inhibitor (SGLT2i) oder vs. GLP1-Rezeptoragonist (GLP1-RA): Welche Wirkstoffklasse gewinnt im Direktvergleich beim kardiovaskulären Schutz?
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Welche Therapieoption ist für den Erhalt der kardiovaskulären Gesundheit die bessere – ein SGLT2-Inhibitor (SGLT2i) oder ein GLP1-Rezeptoragonist (GLP1-RA)? Eine wissenschaftlich fundierte Aussage dazu lässt sich derzeit nicht treffen. Professor Dr. Michael Nauck, Bochum, legte das Augenmerk darauf, dass die bislang beobachteten kardiovaskulären Risikoreduktionen mit SGLT2i und GLP1-RA in separaten „Cardiovascular Outcomes-Trials“ und jeweils im Vergleich zu Placebo erfolgt sind.
Schlussfolgerungen besser „mit Vorsicht betrachten“
Keine einzige Studie mit kardiovaskulären Endpunkten habe einen direkten Vergleich oder eine Kombination der Substanzen vorgesehen. Angesichts der rein indirekten Vergleiche seien sämtliche Schlussfolgerungen für die beiden Substanzklassen und ihre Wirkungen auf das kardiovaskuläre System „mit Vorsicht und Zurückhaltung zu betrachten“, sagte Prof. Nauck, und somit „vorläufiger Natur“.
In Einzelstudien zeigten sich signifikante Einflüsse für Substanzen beider Wirkstoffklassen auf Myokardinfarkte, Schlaganfälle (nur für GLP1-RA), die Hospitalisierung aufgrund von Herzinfarkt und auf kombinierte Nierenendpunkte. Für die Vermeidung ischämischer Ereignisse gebe es für GLP1-RA die überzeugendere Evidenz, während bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) nur für SGLT2i überzeugende Daten vorlägen.
Differenzierter sieht das Bild bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) aus: Nach Prof. Nauck können Präparate beider Substanzklassen die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz bei HFpEF verhindern, jedoch nur GLP1-RA die Symptome und Leistungsfähigkeit deutlich verbessern (bei Adipositas und/oder T2D).
Regressforderungen als Damoklesschwert
Ein Diskussionsteilnehmer aus dem Publikum brachte das über den Hausärzt*innen schwebende Damoklesschwert der Regressforderungen ins Spiel. Prof. Nauck betonte, er wolle herausfinden, was das Beste für die Patient*innen sei. Der Weg hin zu einer angemessenen Regelung der Vergütung bleibe steinig. Das Medikamentenbudget sollte „im Rahmen der ärztlichen Selbstverwaltung“ im Sinne des Patientenwohls besser geregelt werden. Prof. Seufert sieht bei entsprechender Indikation größere Chancen für die proaktive Verordnung von SGLT2i in kardiologischen Praxen, warnte aber davor, „diese Praxen zu fluten“.
„Warum nicht beides gleichzeitig einsetzen?“, fragte ein Zuhörer. Um diese Frage zu beantworten, sei es wichtig, „das Spektrum der Charakteristika der Medikamente in Bezug auf ihre Wirkungen genau zu beleuchten“, meinte Professor Dr. Jochen Seufert, Freiburg i. Br. Die Evidenz für Kombinationstherapien bezeichnete der Kliniker als „ein schwieriges Feld“.
Prof. Nauck stellte die Ergebnisse einer Metaanalyse vor, die auf Beobachtungsdaten beruht, die aus britischen Datenbanken zur Primärversorgung in Verbindung mit Krankenhaus- und Mortalitätsdaten erstellt wurden. Die Kombination von SGLT2i plus GLP1-RA zeigte sich darin vorteilhaft für die Primärprävention von schwerwiegenden unerwünschten kardialen und zerebrovaskulären Ereignissen (MACCE) und Herzinsuffizienz.
Prof. Nauck nannte diese Daten „ermutigend“ und erinnerte daran, dass „manches vom Zufall abhänge“. Ihm sei kein Pharmakonzern bekannt, der derzeit einen konkurrenzfähigen SGLT2i und gleichzeitig einen konkurrenzfähigen GLP1-RA vermarkte, wodurch sich das Fehlen einer kombinierten Outcome-Studie erklären lasse. Prof. Seufert würde aufgrund der nur indirekten Daten keine routinemäßige Empfehlung ableiten. Für Hochrisikopatient*innen erachtet er im Einzelfall die kombinierte Verordnung als sinnvoll.
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