Wille des Herzkranken oft wenig beachtet

Die Mortalitätssenkung durch einen implantierten Defibrillator (ICD) ist bei bestimmten Patienten mit Herzinsuffizienz gut belegt und wird auch in den entsprechenden Leitlinien empfohlen. Auf der anderen Seite birgt die Implantation aber auch Risiken, die Schockabgabe kann sehr unangenehm sein und die Lebensqualität vermindern.

Welche Rolle spielt der Patientenwille bei der Entscheidung für die Implantation? Dieser Frage gingen Dr. Tanner J. Caverly und Kollegen von der University of Colorado in Aurora nach. Sie verschickten einen Fragebogen an knapp 10 000 Mitglieder des „American College of Cardiology“– 1210 (12 %) schickten den Bogen ausgefüllt zurück.

Der Arzt weiß, was gut 
für den herzkranken Patienten ist

Die große Mehrheit der teilnehmenden Kardiologen (85,9 %) bewertete die Mortalitätssenkung als wichtigsten Punkt bei der Entscheidung für einen ICD – die Patientenpräferenz hielten dagegen nur 37,7 % für am stärksten ausschlaggebend. Immerhin 12,3 % maßen dem Patientenwillen sogar „sehr wenig“ oder „gar keine“ Bedeutung zu.

Insgesamt schätzen 56 % der Befragten die Mortalitätssenkung wichtiger ein als den Wunsch des Patienten. Die niedrige Einschätzung des Patientenwillens passt nicht zum Bild des aufgeklärten Patienten, der dem Arzt im Sinne einer „shared decision“ auf Augenhöhe begegnet. Dies könnte eine Folge der Leitlinien sein, schreiben die Autoren.

Die klare evidenzbasierte Empfehlung für die Therapie fördere eine paternalistische Haltung nach dem Motto „Ich weiß, was gut für dich ist“. Sie halten es daher für wichtig, dass in den Leitlinien immer ausdrücklich auf die Einbeziehung des Patienten bei allen klinischen Entscheidungen hingewiesen wird.

Langes Siechtum 
vs. plötzlicher Herztod

Auf einen anderen Punkt verweisen Dr. Zachary D. Goldberger von der Division of Cardiovascular Medicine der University of Michigan Health System in Ann Arbor und Kollegin in einem Kommentar. Bei der Indikation für ein ICD hat man es nicht mit gleichwertigen Therapien mit Vor- und Nachteilen zu tun.

Vielmehr ist der Patient hier oft mit der existenziellen Frage konfrontiert, ob er lieber einen langsamen Tod an einer fortschreitenden Herzinsuffizienz stirbt oder (einige Zeit früher) an einer tödlichen Rhythmusstörung. Um den Patienten wirklich in die Entscheidung einzubeziehen, muss der behandelnde Arzt diesen schwierigen Dialog mit ihm führen, schreibt Dr. Goldberger.

1. Tanner J. Caverly et al., Arch Intern Med 2012; online first
2. Zachary D. Goldberger et al., a.a.O.