Worauf es bei älteren Diabetespatienten ankommt

Erschwerend kommt beim Therapie­management oft Multimorbidität hinzu. Alterstypische Funktionseinschränkungen sind folglich besonders zu beachten. Daher wird für eine differenzierte Therapieplanung zunächst der funktionelle Status beurteilt. Die Einteilung erfolgt in vier Gruppen: funktionelle Unabhängigkeit, funktionell leichte bzw. starke Abhängigkeit und „End-of-Life-Situationen“ (Sterbephase), berichtete Dr. Bahrmann und berief sich dabei auf die S2k-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter“.

Leitlinie rät von oGTT bei älteren Patienten ab

Besondere Aufmerksamkeit ist bei der Erstdiagnose eines Diabetes erforderlich, weil die klassischen Manifestationssymptome Polyurie und Polydipsie im Alter eher selten auftreten. Vielmehr sind Betroffene häufig asymptomatisch oder es finden sich unspezifische Symptome, beispielsweise Müdigkeit, Schwindel, Sehstörungen, ferner Folgeerkrankungen wie Polyneuropathie, Wundheilungsstörungen oder erhöhte Infektneigung. Gemäß Leitlinie sollte außerdem beachtet werden, dass bei der Diagnostik im Alter kein 75-g-oraler-Glukosetoleranztest (oGTT) empfohlen wird. Das Risiko gastrointestinaler Nebenwirkungen und die schwierige Umsetzbarkeit stehen im Fokus. Im Praxisalltag wird zudem oft die Frage gestellt, ob bei Personen über 70 Jahre überhaupt eine Verbesserung des HbA_1c-Werts angestrebt werden sollte, sagte die Referentin weiter. Angesichts solcher Überlegungen erscheint der Blick in die Forschungsliteratur als hilfreich. Die Lebenserwartung von 70-Jährigen mit neu diagnostiziertem Diabetes mellitus beläuft sich – zumindest laut Daten aus dem Jahr 2003 – bei Frauen auf über elf Jahre. Bei Männern beträgt diese Zeitspanne mehr als neun Jahre. „Das ist ein Zeitraum, in dem Folgekrankheiten auftreten können und diese möchten wir vermeiden“, so die Expertin. Generell sollten Fähigkeiten und Ressourcen älterer Menschen bei der Festlegung der Behandlungsziele berücksichtigt werden. Zudem spielt die vermutete Lebenserwartung eine Rolle. So geht es im Rahmen der differenzierten Therapieplanung vorrangig um den Erhalt der Lebensqualität und die Vermeidung von therapiebedingten Akutkomplikationen, z.B. Hypoglykämien. Allgemein gilt, die funktionellen Beeinträchigungen von geriatrischen Syndromen zu reduzieren. Dies betrifft beispielsweise Sturzneigung, kognitive Störungen oder Harninkontinenz. HbA_1c-Zielwerte haben nach Einschätzung der Spezialistin einen vergleichsweise geringeren Stellenwert. Die anzustrebenden Stoffwechselziele variieren in verschiedenen Leitlinien. Laut Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft zum Beispiel sollten in Abhängigkeit der individuellen Funktionalität unterschiedliche HbA_1c-Zielkorridore angestrebt werden.

Für die Behandlung ergibt sich daraus Folgendes: „Im Wesentlichen unterscheidet sich die Therapie von Menschen mit Diabetes im Alter nicht von der Behandlung jüngerer Personen“, sagte Dr. Bahrmann. Als Basisbausteine gelten Schulung (strukturierte geriatrische Schulung, interkulturelle Kompetenz), Ernährung, Bewegung und Pharmaka. Fehl- und Mangelernährung seien generell zu bedenken, auch der Zahnstatus der Patienten sollte angeschaut werden. Im Hinterkopf zu behalten: Jede aktive Bewegung ist besser als keine. Bereits Spazierengehen mit einer geringen Leistung von 25 Watt hat eine Relevanz für den Stoffwechsel und wirkt sich positiv auf das Wohlbefinden und den Knochenmetabolismus aus.

Insulin erst, wenn andere Therapien nicht wirken

Nach Ausschöpfung der nicht-medikamentösen Basistherapie ist eine medikamentöse Therapie indiziert – unter Berücksichtigung individueller Behandlungsziele und unter Fortführung der nicht-medikamentösen Maßnahmen, erklärte die Expertin. Soweit keine Kontraindikationen vorliegen, gelte Metformin auch beim Diabetes im Alter als orales Antidiabetikum der ersten Wahl. Eine Besonderheit stelle eine klinisch relevante kardiovaskuläre Erkrankung dar. In diesen Fällen könne man mit Metformin plus SGLT2-Hemmer oder GLP1-Rezeptoragonisten beginnen. Bei den oralen Antidiabetika gibt es substanzspezifisch einiges zu beachten: Metformin z.B. darf bei schwerer Niereninsuffizienz nicht eingesetzt werden. Bei Sulfonylharnstoffen ist die Hypoglykämiegefahr besonders zu berücksichtigen, u.a. bei Demenzkranken mit unregelmäßiger Nahrungsaufnahme.

Eine Insulintherapie ist indiziert, wenn durch Lebensstiländerungen und/oder orale Antidiabetika das individualisierte Therapieziel nicht erreicht werden kann bzw. Kontraindikationen gegen die oralen Mittel vorliegen. „Oder auch zur Vermeidung einer Polypharmazie im Alter“, erinnerte Dr. Bahrmann. Der Zeitpunkt eines Wechsels auf Insulin sei umsichtig abzuwägen und sollte nicht verpasst werden: „Denn ältere Menschen mit leichten ko­gnitiven Störungen lassen sich noch gut in eine Schulung zur Insulintherapie einschließen.“ Die Form der Insulinbehandlung – supplementär, konventionell, intensiviert oder basal unterstützte orale Therapie – richte sich nach dem Diabetestyp, individuellen Therapiezielen, Präferenzen, Lebensstil und Fähigkeiten der Patienten.

Kongressbericht: Diabetes Update 2021