Zielwerte bei Dyslipidämie: Kardiovaskuläres Risiko entscheidend für Vorgaben in Leitlinie

Gemäß der aktuellen Leitlinie von ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society) wird der LDL-C-Zielwert in Abhängigkeit von kardiovaskulärem Risiko und klinischen Risikoindikationen ermittelt. „Eine wichtige Neuerung betrifft Patienten mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko“, erklärte Professor Dr. Michael Lehrke, Uniklinikum RWTH Aachen.

Für diese Gruppe wird empfohlen, den LDL-C-Spiegel um mindestens 50 % in Relation zum Ausgangswert und auf einen Zielwert unter 55 mg/dl (< 1,4 mmol/l) zu senken. Zuvor lag hier das Ziel noch bei < 70 mg/dl (< 1,8 mmol/l). Kommt es unter maximaler Statintherapie innerhalb von zwei Jahren zu einem weiteren kardiovaskulären (CV) Ereignis kann jetzt sogar eine weitere LDL-C-Reduktion auf < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) erwogen werden. „Dies ist natürlich eine Herausforderung, weil immer mehr Medikamente benötigt werden, um die Zielwerte zu erreichen“, so der Kardiologe.

Ein strikteres therapeutisches Vorgehen gemäß dem Grundsatz „lower is better“ betrifft jedoch auch weitere Risikokategorien:

• hohes CV-Risiko: LDL-C um mindestens 50 % auf Werte unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) senken
• moderates CV-Risiko: LDL-C-Ziel unter 100 mg/dl (2,6 mmol/l)
• niedrige CV-Gefährdung: Zielwert unter 116 mg/dl (3,0 mmol/l)

Bei Bedarf wird die Behandlung stetig ausgeweitet

Nach Festlegung des LDL-C-Zielwertes steht – wie bisher – eine Lebensstilmodifikation an, berichtete Prof. Lehrke. Zu den Lipidsenkern, die generell bei der abgestuften Behandlungsstrategie infrage kommen, gehören neben Statinen auch Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren. Primär erfolgt pharmakotherapeutisch eine Statin-Behandlung. Lässt sich der Zielwert damit nicht erreichen, wird die Therapie ausgeweitet auf ein hochpotentes Statin.

Gelingt es unter Ausnutzung hochpotenter Präparate bis zur maximal zugelassenen Dosis nicht, das LDL-C-Ziel zu erreichen, sollte eine Kombination mit Ezetimib erfolgen, erläuterte der Experte. Reicht dies auch nicht aus, wird in der Sekundärprävention die Kombination mit einem PCSK9-Inhibitor empfohlen, gegebenenfalls kann auch ein Gallensäurebinder eingesetzt werden. Bei sehr hohem CV-Risiko ist schon bei der Primärprävention die Gabe eines PCSK9-Inhibitors zu erwägen, so Prof. Lehrke. Diese Option gilt auch für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie.

Liegt eine Statin-Unverträglichkeit vor, ist gemäß Leitlinie Ezetimib und/oder ein PCSK9-Inhibitor zu erwägen. Nach einem akuten Koronarsyndrom sollten alle Patienten eine hochpotente Statin-Therapie erhalten – unabhängig von ihrem jeweiligen LDL-C-Ausgangswert.

Quelle: Diabetes Update 2020