ZNS-Mykosen bedeuten immer akute Lebensgefahr

Aspergillus fumigatus ist ein ubiquitär vorkommender Schimmelpilz, der in ca. 90 % die Aspergillose verursacht. Besonders gefährdet sind Patienten mit chronisch-granulomatösen Erkrankungen, Neutropenien und HIV-Infektionen. Aber auch hochdosierte Steroidtherapien, immunsuppressive Medikamente und i.v.-Drogenabusus begünstigen eine Infektion.

Aspergillus fumigatus kann auch bei Immunkompetenz eine ZNS-Infektion verursachen

Die Erreger werden zunächst inhaliert und streuen bei mangelnder Immunkompetenz ins ZNS. Durch Gefäßinvasion der Pilze kann es dort zu ischämischen zerebralen Infarkten und Blutungen (intrazerebral und subarachnoidal) kommen sowie zur Ausbildung von Hirnabszessen. Die ZNS-Aspergillose ist auch bei adäquater Therapie mit einer Letalität von über 90 % behaftet.

Eine Sonderform ist die lokal-invasive (sinugene) ZNS-Aspergillose, welche auch bei immunkompetenten Patienten vorkommt. Die Erreger breiten sich von den Nebenhöhlen per continuitatem nach intrakraniell aus. Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie hat diese Form eine bessere Prognose als die hämatogen-disseminierte ZNS-Aspergillose.

Erregernachweis aus Blut, Sputum und zerebralen Abszessen möglich

Die Diagnose wird durch den mikroskopischen und kulturellen Nachweis des Erregers gestellt, sowie durch den Nachweis von Aspergillus-Antigen. Ist die Lunge beteiligt, sollte Material aus Sputum, endotrachealer Absaugung oder Bronchiallavage gewonnen und untersucht werden. Bei Verdacht auf einen Aspergillen-Hirnabszess erfolgt der Direktnachweis aus stereotaktisch gewonnenem Eiter.

Eine Antikörperdiagnostik ist nicht sinnvoll, da es sich meist um abwehrgeschwächte Patienten handelt. „Da kommt es ohnehin nicht zur Antikörperbildung“, erklärt Professor Hans-Walter Pfister von der Neurologischen Klinik am Klinikum Großhadern in München. Neuroradiologisch können mittels CCT und MRT ischämische und/oder hämorrhagische Infarkte als Korrelat der Gefäßinvasion sowie nekrotische Abszesse nachgewiesen werden.

Bei ZNS-Aspergillose kein konventionelles Amphotericin B einsetzen!

Als Antimykotika der Wahl bei einer Infektion mit Aspergillus fumigatus gelten liposomales Amphotericin B und Flucytosin. Experten und Leitlinien raten inzwischen davon ab, konventionelles Amphotericin B zu verwenden, da es nephrotoxischer und schlecht liquorgängig ist. Alternativ steht Voriconazol zur Verfügung, welches laut Literaturangaben gegen Aspergillen sogar besser wirksam ist. Im Falle der sinugenen Form empfiehlt sich eine dauerhafte Erhaltungstherapie, um Rezidive zu vermeiden, sagt der Experte.

ZNS-Kryptokokkose tritt nur bei ausgeprägter Immunsuppression auf

Ebenfalls aerogen erfolgt die Infektion mit Kryptokokken. Die Sporen von Cryptococcans neoformans finden sich in trockener Erde, Tauben- und Papageienkot. Die Vögel selbst zeigen keine Krankheitssymptome. Nach Inhalation des Erregers kommt es zu einer meist asymptomatischen pulmonalen Infektion. Eine ZNS-Kryptokokkose findet sich nur bei ausgeprägter Immunsuppression durch hämatogene Streuung der Pilze in das ZNS. Sie gehört zu den AIDS-definierenden Erkrankungen.

Eine daraus resultierende Meningitis oder Meningoenzephalitis verläuft subakut oder chronisch über mehrere Tage bis Wochen mit Kopfschmerzen und subfebrilen Temperaturen. Nackensteifigkeit ist eher selten. Bei Fortschreiten der Erkrankung können die Patienten epileptische Anfälle, ein Verwirrtheitssyndrom oder Vigilanzstörungen entwickeln. Aus einer Beteiligung des N. opticus und des N. vestibulocochlearis resultieren Visus- und Hörstörungen. Oft lässt sich ein Papillenödem nachwiesen.

Kraniale Bildgebung führt oft in die Irre

Typische Komplikationen der ZNS-Kryptokokkose sind eine progrediente Hirnschwellung und ein Hydrozephalus mit Erhöhung des intrakraniellen Drucks und sekundäre Gefäßläsionen. Die Entwicklung von lokalen Kryptokokkomen ist mit weniger als 1 % sehr selten. Diagnostiziert wird der Pilz mittels Tuschefärbung des frischen Liquors, durch eine Kultur auf speziellen Nährböden und den Nachweis des Kryptokokken-Antigens.

Die Bildgebung zeigt in ungefähr der Hälfte der Fälle einen Normalbefund. Ansonsten kommen atrophische Veränderungen im Verlauf zur Darstellung, etwa jeder zehnte Patient hat einen Hydrozephalus, berichtet der Neurologe. Bei schweren Verläufen einer Meningitis oder Meningoenzephalitis durch die Pilze sieht man in den bildgebenden Verfahren eine meningeale Kontrastmittelaufnahme und eine generalisierte Hirnschwellung.

Cryptococcans neoformans mit Kombinationstherapie und Erhaltungsdosis angehen

Primäres Therapieziel ist die Antigen-Negativität im Liquor. Für die Behandlung empfiehlt sich eine kombinierte intravenöse Infusion von Amphotericin B und Flucytosin, gegebenenfalls zusätzlich Fluconazol i.v. zu Beginn der Therapie. Anschließend erfolgt eine Erhaltungstherapie mit Fluconazol bis die CD4+-Zellzahl mindestens ein halbes Jahr lang mehr als 200/µl beträgt. Bei den meisten Patienten liegt sie zum Zeitpunkt der Diagnosestellung unter 100/µl. 15 bis 20 % der Betroffenen mit einer ZNS-Kryptokokkose versterben trotz Behandlung in den ersten drei Monaten.

Candida albicans: Endogene Infektion oder doch Kolonisation?

Im Gegensatz zu den aerob oder exogen erworbenen Mykosen ist die Candidose meist eine endogene Infektion. Primär sind Schleimhäute und Haut besiedelt. Kommt es zu einer Candidaemie, können die Pilze in das ZNS streuen. Die Folge: Eine Meningitis, Hirnabszesse bilden sich eher selten.

Die Abgrenzung zwischen der endogenen Infektion und einer reinen Kolonisation gestaltet sich oft schwierig. Hefepilze (v. a. Candida albicans) sind auch die häufigsten pathogenen Pilze auf Intensivstationen. Laut aktuellen Studien sind nach einer Woche fast 60 % aller Patienten auf einer Intensivstation mit dem Keim besiedelt. „Pilze haben eine Vorliebe für Biofilmbildung auf Kathetern und Implantaten, was die Behandlung sicherlich erschwert“, verdeutlicht Prof. Pfister. Der Übergang von der Kolonisation in eine invasive Infektion ist aber glücklicherweise selten.

ANIM 2010: 27. Arbeitstagung der Deutschen Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin gemeinsam mit der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), Bad Homburg