In Deutschland erkranken etwa 13 % der Bevölkerung an einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Betroffen sind vor allem aktive und ehemalige Raucher, Männer häufiger als Frauen. Als größter Risikofaktor gilt das Tabakrauchen, aber auch der Kontakt mit Umweltgiften und beruflichen Noxen kann pathogenetisch eine Rolle spielen. 

Diagnostik

Klagt ein Patient über anhaltende Atemnot, insbesondere unter Belastung, vermehrten Auswurf und Hus­ten, sollte eine gezielte Anamneseerhebung erfolgen. Wichtig sind Fragen nach aktivem oder passivem Tabakkonsum, Beruf (Belastung am Arbeitsplatz durch Aerosole, Gase, Staub?) und nach einem potenziellen Gewichtsverlust. Bei bereits bekannter COPD ist es wichtig, die Anzahl der Exazerbationen pro Jahr mit und ohne Klinikaufenthalt und die aktuelle Medikation zu erfassen, falls es sich um einen neuen Patienten handelt. 

Auskultatorisch gibt es in frühen und leichteren Stadien einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung oft keine auffälligen Befunde. Im fortgeschrittenen Stadium sind eine verlängerte Exspiration, Giemen, Pfeifen und Brummen sowie ein abgeschwächtes Atemgeräusch bis zur „stummen Lunge“ möglich. Ein hypersonorer Klopfschall und ein nur gering verschiebliches Zwerchfell sprechen für ein Emphysem. Ein fassförmiger Thorax, eine zentrale Zyanose (Zunge, Lippen) sowie periphere Ödeme sind ebenfalls richtungsweisende Befunde. 

Nach Anamnese und körperlicher Untersuchung sollte zunächst ein Röntgen-Thorax in zwei Ebenen erfolgen, um eine andere Erkrankung (beispielsweise ein Malignom) auszuschließen.

Die hausärztliche Diagnostik kann durch den Nachweis der Ob­struktion mittels einer Lungenfunktionsprüfung mit den Parametern Vitalkapazität (VK), Einsekundenvolumen (FEV1) erweitert werden. Liegt der Quotient FEV1/VK unter 70 % nach GOLD 1 (Tiffeneau-Index), kann von einer Obstruktion der Atemwege ausgegangen werden, deren Schwere über die Verminderung des FEV1 unter ggf. bestehender Dauertherapie mit Bronchodilatatoren definiert erkennbar ist.

Eine weiterführende Diagnostik könnte mittels Ganzkörperbodyplethysmografie, Messung der Diffusionskapazität für Kohlenmon­oxid (DLCO) oder einer Computertomografie des Thorax erfolgen. Labor­diagnostisch empfehlenswert sind eine Blutgasanalyse, ein großes Blutbild (z.B. auch Eosinophilenzahl), die Bestimmung der Immunglobuline sowie mit Blick auf eine ggf. vorhandene Komorbidität Elektrolyte und Nierenfunktionsparameter. Einmalig sollte auch ein Alpha-1-Antitrypsin-Mangel ausgeschlossen werden.

Therapie

Wichtigstes Ziel der Behandlung einer COPD ist die Bronchodilatation. Sie erfolgt mit lang wirksamen Muskarinantagonisten (LAMA) und/oder lang wirksamen Betaagonisten (LABA). Es gibt Hinweise, dass die duale Bronchodilatation mit LABA/ LAMA einer Monotherapie überlegen ist. Bei häufigen Exazerbationen kann eine Tripletherapie indiziert sein, die zusätzlich ein inhalatives Kortikosteroid (ICS) vorsieht. 

Im hausärztlichen Bereich sind regelmäßige Verlaufskontrollen im DMP COPD wichtig. Die Entwöhnung vom Tabakrauchen steht an oberster Stelle. Die Patienten sollten jährlich gegen Influenza und Pneumokokken geimpft werden. Als weitere nicht-medikamentöse Behandlung kommt insbesondere Atemgymnastik in Betracht, die in einer pneumologischen Rehabilitation intensiviert werden kann. In schweren Fällen ist die Sauerstofflangzeittherapie (LTOT) indiziert, die sich aber nicht an der subjektiven Symptomatik, sondern an objektiven, mittels Blutgasanalyse ermittelten Parametern orientieren sollte.

Der Fall

Heinrich L. hat seit einigen Wochen Probleme, die Treppe zu seiner Wohnung im dritten Stock ohne Luftnot zu bewältigen. Er gibt an, seit seinem 19. Lebensjahr etwa 10 bis 20 Zigaretten pro Tag zu rauchen. Der Patient ist leicht übergewichtig und wegen einer vor etwa zehn Jahren diagnostizierten Hypertonie in regelmäßiger Behandlung. Weitere Erkrankungen sind nicht bekannt. Auskultatorisch zeigt sich das Herz unauffällig, über beiden Lungen ist ubiquitär ein Giemen und Brummen mit einem verlängerten Exspirium zu hören.

Die Lungenfunktionsprüfung ergibt eine FVC von 102 %, eine FEV1 von 73 % und einen FEV1/FVC-Wert von 53 %. Da dieser unter 70 % liegt, wird eine Bodyplethysmografie zur weiteren Abklärung vorgeschlagen. Dem Patienten wird die Notwendigkeit der Maßnahme erläutert und ein Termin bei einem Pneumologen 14 Tage später vermittelt. Die fachärztliche Untersuchung und der Reversibilitätstest mit 400 μg Salbutamol bestätigen die Diagnose einer mittelschweren COPD. 

Der Patient wird ins DMP COPD eingeschrieben, erhält eine Verordnung für eine DiGA zur Raucherentwöhnung und eine für ein lang wirksames LABA. Ferner findet eine Pneumokokkenimpfung statt, der im 4. Quartal eine saisonale Influenzaimpfung folgen soll.

Die Abrechnung

Die aus dem Fallbeispiel resultierende Abrechnungsfolge der beiden Arztkontakte ist in der Tabelle dargestellt. Dabei ist zu beachten, dass es sich um die Erstfeststellung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung handelt. Daher kann in der GOÄ die Nr. 34 zum Ansatz gebracht werden, wenn das Gespräch mit dem Patienten mindestens 20 Minuten dauert. Die Vermittlung eines Facharzttermins könnte nach GOÄ mit der Nr. 34 mit höherem Multiplikator und Begründung geltend gemacht werden.

Die GOP 03330 EBM kann bei der Reversibilitätstestung nur einmal pro Sitzung berechnet werden. Gleiches gilt für den Ansatz der Nr. 609 GOÄ. Bei einem erhöhten Aufwand ist allerdings der Einsatz eines höheren Multiplikators mit Begründung möglich. 

Das GKV-Honorar für die Pneumokokkenimpfung fällt regional unterschiedlich aus. 

Die Nr. 1 GOÄ kann hier neben den Sonderleistungen berechnet werden, da sie erstmals im Behandlungsfall zum Ansatz kommt.

Die Verordnung einer DiGA zulasten der gesetzlichen Krankenkasse ist Bestandteil der Versichertenpauschale und deshalb nicht gesondert berechnungsfähig.

Quelle: Medical-Tribune-Bericht