Ernährung der Dialysepatient:innen Beispiele optimierter Verpflegung an der Dialyse
Mahlzeiten an der Dialyse sollten hochwertig
und gesund sein.
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Die Durchführung einer Hämodialysetherapie im Zentrum ist für viele Patientinnen und Patienten belastend, zumal es sich hier um fremdbestimmte Zeit handelt. Und so sehr sich die Dialysezentren bemühen, den Aufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten, ist man eben nicht zu Hause. Umso einen größeren Stellenwert nimmt die Verpflegung an der Dialyse ein: Sie lässt die Zeit schneller vergehen und idealerweise ist es eine hochwertige Verpflegung in hoffentlich netter Gesellschaft.
Doch wie sieht eine hochwertige Verpflegung an der Dialyse aus?
Das Nierenzentrum des KfH MVZ Bremen West hat hier neue Wege beschritten und die Verpflegung nach der Corona-Zwangspause, während der eine Verkostung leider nicht zulässig war, umgestellt. Das vorherige Angebot bestand aus frischen Weißmehlbrötchen, die individuell für die Patientinnen und Patienten mit Wunschbelag (Wurst/Käse/ Marmelade/Butter) zubereitet worden waren, garniert mit einem Stückchen Obst oder Gemüse. Hört sich verlockend an? Ja, aber …
Eiweißmangel beachten
Studien haben ergeben, dass gerade Dialysepatientinnen und -patienten, und hiervon besonders die älteren, unter einem Eiweißmangel leiden, dem sog. Protein-Energy-Wasting [1]. Dies führt zu einem Abbau der Muskulatur, zu Schwäche und zu Sturzneigung, somit auch zu einer deutlichen Verschlechterung der Lebensqualität [2]. Ziel wäre eine Protein-Aufnahme von 1,0 – 1,2 g Protein pro kg Körpergewicht, das entspricht bei einer 70 kg schweren Frau also 70 – 84 g Protein pro Tag. Diese Tagesportion an Eiweiß aufzunehmen, ist nicht immer leicht.
Ballaststoffe und Nephroprotektion
Eine häufig geäußerte Beschwerde von Dialysepatientinnen und -patienten besteht in Verdauungsproblemen wie Obstipation, häufig auch verstärkt durch Medikamente wie z. B. Phosphat- oder Kaliumbinder. Besonders wichtig sind deshalb Ballaststoffe, wie sie in Obst, Gemüse, Vollkornprodukten und Hülsenfrüchten vorkommen. Neuere Studien haben ergeben, dass Dialysepatientinnen und -patienten nicht von einer gemüseoder obstreichen Mahlzeit abgeraten werden muss, da die Ballaststoffe die Darmpassage beschleunigen und somit die „Problemstoffe“ wie Kalium und Phosphat, aber auch Harnsäure weniger resorbiert werden [3, 4]. Hinzu kommt, dass Ballaststoffe das Mikrobiom, also die im Darm angesiedelten Bakterien, günstig beeinflussen und dadurch weniger Urämietoxine wie unter anderem Harnstoff entstehen [5].
Und auch die metabolische Azidose, die durch die Niereninsuffizienz entsteht, wird durch eine gemüse- und obstreiche Nahrung abgemildert [6]. Auch sind die postprandialen Insulin- und Blutzuckeranstiege nach einer ballaststoffreichen Mahlzeit geringer, was sich besonders günstig auf Diabetiker auswirkt [7]. Hülsenfrüchte besitzen darüber hinaus einen hohen Proteingehalt und sind deshalb wertvolle Eiweißlieferanten. Daten zur Ernährung aus großen epidemiologischen Studien legen nahe, dass eine an pflanzlichen Eiweißquellen reiche Ernährung nephroprotektiv ist [8]. Ein weiterer Vorteil von pflanzlichen Produkten ist die geringere Bioverfügbarkeit von Phosphat, das heißt, natürliche Phosphate aus pflanzlicher Nahrung werden vom Körper nicht so gut aufgenommen wie Phosphat aus tierischer Nahrung bzw. aus industriell verarbeiteter Kost (sog. prozessierte Kost).
Kardioprotektion durch pflanzliche Ernährung
Des Weiteren mehrt sich Evidenz, dass eine fleischreiche Ernährung, die sogenannte „Western Diet“ die kardiovaskuläre Mortalität erhöht [9]. Hinzu kommen weitere Gesundheitsprobleme wie Übergewicht und andere chronische Erkrankungen wie Diabetes und Bluthochdruck, die vor allem durch den Verzehr stark verarbeiteter und tierischer Lebensmittel begünstigt werden. Mittlerweile führt eine Fehlernährung (= zu viel Fleisch, zu viel Salz, zu viel Zucker) zu einem Viertel aller vorzeitigen Todesfälle in Europa [10, 11]. Bei Dialysepatientinnen und -patienten ist ein vermehrter Konsum von Kochsalz (NaCl) besonders problematisch, da es nicht nur den Blutdruck erhöht, sondern auch das Durstgefühl verstärkt. Somit macht sich erhöhter Kochsalzkonsum in der interdialytischen Gewichtszunahme bemerkbar. Und um die Datenlage zu komplettieren, konnten Studien aufzeigen, dass eine pflanzenbasierte, ballaststoffreiche Ernährung sogar mit einer Reduktion der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität sowie einer Verlangsamung einer voranschreitenden Niereninsuffizienz vergesellschaftet ist [12].
Je nach Lebenssituation der Dialysepatientinnen und -patienten sind die Möglichkeiten, frische und gesunde Zutaten einzukaufen, teils aus Zeit- oder Geldmangel, teils aus Immobilität, aber auch einfach aus Unwissenheit heraus eingeschränkt. Erschwerend kommen hier noch reichlich ausgesprochene „Verbote“ in Bezug auf Obst, Gemüse, Vollkorn und Hülsenfrüchte durch die behandelnden Ärzt:innen, Pfleger:innen und Diätberater:innen hinzu, was das Essverhalten der Dialysepatientinnen und -patienten weiter beschneidet. So stehen unsere Patientinnen und Patienten häufig vor dem Dilemma, dass gesunde, ballaststoffreiche Lebensmittel aus Angst vor zu hoher Kalium- oder Phosphatbelastung vermieden werden.
Fazit: Die Verkostung an der Dialyse ist eine Chance, diese Zeit für eine gesunde kleine Mahlzeit zu nutzen!
Rationale zur Umstellung des Patientenessens
NUTRITIVER ASPEKT
▪ Proteinreiche, natriumarme Kost (DASH-Diet)
▪ Verringerung der Phosphatbelastung bzw. von prozessierter Kost
▪ Erhöhung des Ballaststoffanteils/Förderung der Verdauung
▪ Veränderung des Mikrobioms -> weniger Urämietoxine
▪ Verbesserung der Vitaminversorgung
▪ Abmilderung der renalen Azidose
▪ Vorbeugung des Protein-Energy-Wastings
PÄDAGOGISCHER ASPEKT
▪ Animierung der Patienten zu gesünderer Kost (Appetizer)
▪ Vorbildfunktion
▪ Berücksichtigung religiöser Haltungen
NACHHALTIGKEITSASPEKT / PLANETARY HEALTH DIET
▪ Vermeidung von „billigen“ Fleischprodukten/Tierwohl
▪ Verminderung des Carbon Footprints
FINANZIELLER/PERSONELLER ASPEKT
▪ Reduzierung des Küchenaufwands (im Vergleich zu individuell belegten Brötchen)
Genau hingeschaut
Betrachten wir nun den Energie- und Nährwert eines Weißmehlbrötchens mit Wurstbelag: Ausgehend von 25 g Wurst (ca. 90 kcal) als Belag (pro Brötchenhälfte) errechnet sich hier ein Proteingehalt von ca. 6 g, hinzu kommt ein Fettgehalt von ca. 14 g und reichlich zugesetztes Salz (NaCl) von ca. 1,5 g sowie Phosphat zur Konservierung. Hinzu kommt auf das Brötchen ein bisschen Butter, wobei selbst 100 g Butter nicht mal 1 g Protein aufweisen, dafür aber einen Fettgehalt von ca. 85 g. Die Bilanz eines Weißmehlbrötchens sieht, was den Proteingehalt betrifft, nicht viel besser aus: Ausgehend von einem 30-g-Brötchen errechnet sich hier ein Proteingehalt von ca. 3 g, ein Kohlenhydratgehalt von ca. 15 g (ca. 90 kcal) und ein Ballaststoffanteil von weniger als 1 g. Etwas besser schneidet hier das Brötchen mit Käsebelag von ca. 25 g (pro Brötchenhälfte) ab mit einem Proteingehalt von immerhin 11 g für den Käse, dafür aber ebenfalls mit einem Fettgehalt von 15 g sowie ebenfalls mit häufig zugesetztem Salz von ca. 1,4 g und Phosphat zur Konservierung.
Berücksichtigt man die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) sowie der WHO wird im Allgemeinen unter gesundheitlichen Aspekten von einem Fleisch-/Wurstverzehr von mehr als 300 g/Woche abgeraten. Die DGE geht nun so weit, dass sie aufgrund der aktuellen Datenlage plant, ihre Empfehlung für Fleisch und Wurst auf 10 g/Tag zu reduzieren (=70 g/Woche). Fazit: Mit nur einem einzigen Wurstbrötchen 3-mal/Woche an der Dialyse ist bereits die Hälfte des bislang durch die DGE empfohlenen Fleischverzehrs erreicht, es bliebe dann lediglich noch der Sonntagsbraten. An den restlichen Tagen zu Hause müsste unter diesem Aspekt durchgehend vegetarisch gegessen werden. Und seien wir ehrlich: Es ist nicht davon auszugehen, dass der Großteil der Dialyseeinrichtungen Wurstwaren in Bio-Qualität einkaufen kann. Ergo werden dadurch weiter Massentierhaltungen mit wenig Rücksicht auf das Tierwohl gefördert, solange es hier noch keine ausreichenden politischen Vorgaben gibt. Auch die Problematik der Ausbildung multiresistenter Keime bei Massentierhaltungen ist hinlänglich bekannt.
Ein weiterer wichtiger Aspekt: 25 – 30 % unserer globalen CO2-Emissionen entstehen direkt oder indirekt durch die Nahrungsmittelproduktion, wobei der größte Anteil auf das Konto von Fleisch- und tierischen Produkten geht [13]. Die EAT-Lancet-Kommission geht davon aus, dass eine Reduktion des roten Fleischkonsums bis 2050 eine Verringerung der weltweiten Mortalität um 10 % und dabei eine Reduktion der landwirtschaftlich bedingten CO2-Emissionen um sogar 80 % erzielen kann [13]. Möchte man darüber hinaus die religiöse Haltung von Muslimen berücksichtigen, erschwert das die Logistik und die internen Abläufe: Wurstwaren mit einem Schweineanteil müssen in einem separaten Kühlschrank aufbewahrt werden und auch muslimische Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Küche, die Wurstwaren aus Schweinen nicht anfassen dürfen, werden hier vor Herausforderungen gestellt.
Die gesunde Alternative
Wie könnte also eine gute Alternative aussehen, die geschmacklich anregend, gut für unsere Gesundheit und gut für unsere Erde ist und darüber hinaus noch religiöse Haltungen berücksichtigt? Wir bieten in unserem Zentrum nun eine süße und eine herzhafte Alternative an, aus denen unsere Patientinnen und Patienten wöchentlich wählen können: Diese besteht entweder aus einem Sahnequark mit Früchten und Nüssen oder einem Tomaten-Gurken-Salat mit Feta/Mozzarella, Olivenöl und Kürbiskernen. Zu beiden Salaten wird jeweils ein halbes Vollkorn-Dinkel-Brötchen serviert.
Betrachten wir nun den nutritiven Aspekt: 125 g Sahnequark enthalten ca. 15 g Protein, 14 g Fett und 3,5 g Kohlenhydrate (40 % Fett) (200 kcal), eine Handvoll Früchte (Äpfel, Birnen, Bananen, Beeren, Trauben, Melonen etc.) enthalten ca. 3 g Ballaststoffe und reichlich Vitamine, dazu können ca. 30 g Cashewnüsse mit ca. 7 g Protein und auch weiteren Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen punkten. Vom Ballaststoff- und Nährwertanteil her schneidet das halbe Vollkornbrötchen (ca. 4 g Protein) in Relation ebenfalls besser ab als das Weißmehlbrötchen. Die herzhafte Variante bietet mit Tomaten und Gurken ebenfalls reichlich Ballast- und Mineralstoffe, jedoch ohne Fruchtzucker, sodass diese Variante besonders für Diabetiker geeignet ist.
Die Mozzarella-Kugeln bringen mit ca. 30 g gut 21 g Protein bei nur ca. 7 g Fett. Das kalt gepresste Olivenöl hat antiatherogene – also die Gefäße schützende – Effekte (übrigens ebenso wie Nüsse) [14], die ca. 20 g Kürbiskerne bieten ebenfalls ca. 7 g Protein und reichlich Mineralstoffe und Vitamine. Das Vollkorn-Dinkel-Brötchen rundet auch hier diese positive Bilanz weiter ab. Unsere Patientinnen und Patienten sind im Großen und Ganzen angetan von unserer Kostumstellung, auch wenn es anfangs einige Skeptiker gab. Befürchtungen wie zu hohe Kaliumwerte oder häufiges Abführen während der Dialysebehandlung bestätigten sich nicht. Da die Zubereitung der Dialysemahlzeit nun weniger Aufwand für unser Küchenpersonal bedeutet, konnten wir trotz der qualitativ höherwertigen Dialysemahlzeit kostenneutral bleiben.
Fazit: In Summe bietet die Kostumstellung an der Dialyse einen höheren Eiweißgehalt, mehr Ballaststoffe, mehr Mineralstoffe, Vitamine und Spurenelemente und dabei weniger Industriezusätze wie Phosphat und Salz und vergrößert das Nahrungsangebot unserer Patientinnen und Patienten.
Und es gibt einen weiteren positiven Effekt zu verzeichnen: Wir berechneten die CO2-Emissionen unserer Dialysemahlzeit vorher und nachher und konnten verzeichnen, dass sich unsere CO2-Emissionen der Verpflegung halbieren ließen. Emittierten wir bislang ca. 8 t CO2 pro Jahr nur für die Dialysekost, so konnten wir diese nun auf ca. 4 t CO2 pro Jahr reduzieren. Uns Mitarbeitenden des Gesundheitswesens kommt aufgrund des Vertrauens, das uns in der Patientenversorgung entgegengebracht wird, eine besondere Bedeutung zu: In dieser Vorbildfunktion können wir unsere Patientinnen und Patienten zu gesünderer Kost motivieren und dabei noch einen Beitrag zum Schutz unserer Erde leisten. Mit herzlichem Dank an Frau Barbara Contzen und Frau Dr. Susanne Fleig für konstruktive Diskussionen und kritische Textdurchsicht.
Quelle: Nierenarzt 4/2023
1. T. A. Ikizler et al., “Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism,” Kidney Int., vol. 84, no. 6, pp. 1096–1107, Dec. 2013, doi: 10.1038/ki.2013.147.
2. S. Kobayashi, K. Asakura, H. Suga, and S. Sasaki, “High protein intake is associated with low prevalence of frailty among old Japanese women: a multicenter cross-sectional study,” Nutr. J., vol. 12, p. 164, Dec. 2013, doi: 10.1186/1475-2891-12-164.
3. J. J. Carrero et al., “Plant-based diets to manage the risks and complications of chronic kidney disease,” Nat. Rev. Nephrol., vol. 16, no. 9, pp. 525–542, Sep. 2020, doi: 10.1038/s41581-020-0297-2.
4. D. St-Jules, D. Goldfarb, and M. Sevick, “Nutrient non-equivalence: Does restricting high-potassium plant foods help to prevent hyperkalemia in hemodialysis patients?,” J. Ren. Nutr. Off. J. Counc. Ren. Nutr. Natl. Kidney Found., vol. 26, no. 5, pp. 282–287, Sep. 2016, doi: 10.1053/j.jrn.2016.02.005.
5. D. Briskey, P. Tucker, D. W. Johnson, and J. S. Coombes, “The role of the gastrointestinal tract and microbiota on uremic toxins and chronic kidney disease development,” Clin. Exp. Nephrol., vol. 21, no. 1, pp. 7–15, Feb. 2017, doi: 10.1007/s10157-016-1255-y.
6. N. Goraya, Y. Munoz-Maldonado, J. Simoni, and D. E. Wesson, “Fruit and Vegetable Treatment of Chronic Kidney Disease-Related Metabolic Acidosis Reduces Cardiovascular Risk Better than Sodium Bicarbonate,” Am. J. Nephrol., vol. 49, no. 6, pp. 438–448, 2019, doi: 10.1159/000500042.
7. J. W. Anderson, D. S. O’Neal, S. Riddell-Mason, T. L. Floore, D. W. Dillon, and P. R. Oeltgen, “Postprandial serum glucose, insulin, and lipoprotein responses to high- and low-fiber diets,” Metabolism., vol. 44, no. 7, pp. 848–854, Jul. 1995, doi: 10.1016/0026-0495(95)90236-8.
8. S. M. Moe et al., “Vegetarian Compared with Meat Dietary Protein Source and Phosphorus Homeostasis in Chronic Kidney Disease,” Clin. J. Am. Soc. Nephrol. CJASN, vol. 6, no. 2, pp. 257–264, Feb. 2011, doi: 10.2215/ CJN.05040610.
9. T. J. Key et al., “Consumption of Meat, Fish, Dairy Products, and Eggs and Risk of Ischemic Heart Disease,” Circulation, vol. 139, no. 25, pp. 2835–2845, Jun. 2019, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038813.
10. GBD 2017 Diet Collaborators, “Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017,” Lancet Lond. Engl., vol. 393, no. 10184, pp. 1958–1972, May 2019, doi: 10.1016/S0140-6736(19)30041-8.
11. C. J. L. Murray, “The Global Burden of Disease Study at 30 years,” Nat. Med., vol. 28, no. 10, Art. no. 10, Oct. 2022, doi: 10.1038/s41591-022-01990-1.
12. S. Alvirdizadeh, E. Yuzbashian, P. Mirmiran, S. Eghtesadi, and F. Azizi, “A prospective study on total protein, plant protein and animal protein in relation to the risk of incident chronic kidney disease,” BMC Nephrol., vol. 21, no. 1, p. 489, Nov. 2020, doi: 10.1186/s12882-020-02079-y.
13. W. Willett et al., “Food in the Anthropocene: the EAT-Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems,” Lancet Lond. Engl., vol. 393, no. 10170, pp. 447–492, Feb. 2019, doi: 10.1016/S0140-6736(18)31788-4.
14. R. Estruch et al., “Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts,” N. Engl. J. Med., vol. 378, no. 25, p. e34, Jun. 2018, doi: 10.1056/NEJMoa1800389.
Dieser Beitrag ist ursprünglich erschienen in: Nierenarzt/Nierenärztin 4/2023
