Bevor man einem COPD-Patienten Sauerstoff gibt oder ihn nicht-invasiv beatmet, ist zu prüfen, auf welcher Ebene die Störung liegt. Bei pulmonaler Insuffizienz resultiert eine ausgeprägte Hypoxämie, begleitet von einem mäßigen Abfall des PaCO₂, wenn es zu einer reflektorischen Hyperventilation kommt (hypoxämisches respiratorisches Versagen, Typ 1). Dagegen geht bei Versagen der Atempumpe die Sauerstoffversorgung weniger stark zurück. Dafür entsteht eine deutliche Hyperkapnie, weil der Patient CO₂ nicht mehr ausreichend abatmen kann (hyperkapnisches respiratorisches Versagen, Typ 2). Diese Differenzierung ist elementar, um zu entscheiden, womit wir dem Patienten helfen können, erklärte Dr. Friederike Sophie Magnet von der Lungenklinik Köln-Merheim und unterstrich ihre Aussage mit einem Patientenbeispiel:

Ein Fall aus dem Schlaflabor

Der 49-jährige Patient mit amyo­tropher Lateralsklerose war zur Routinediagnostik ins Schlaflabor gekommen. Er startete schon mit einer deutlichen Hyperkapnie in die erste Nacht. Der transkutan gemessene PaCO₂ lag bei etwa 65 mmHg. Gegen 3 Uhr morgens registrierte die Nachtwache einen Abfall der O₂-Sättigung und verabreichten Sauerstoff, woraufhin der PaCO₂ einen deutlichen Sprung nach oben tat. Daraufhin wurde der Sauerstoff abgestellt, der PaCO₂ sank. Doch bei der nächsten Hypoventilationsepisode wiederholte sich das Spiel.

„Am nächsten Tag haben die Kollegen sich das genauer angeschaut und erkannt: Dieser Patient braucht keinen Sauerstoff, sondern eine Beatmungstherapie“, berichtete Dr. Magnet. Nach erfolgreicher Einleitung der nicht-invasiven Beatmung (NIV) stabilisierte sich der PaCO₂ bei 40 mmHg, weitere Entsättigungen blieben aus.

Was besagt die deutsche Leitlinie zur ambulanten Sauerstofftherapie? Sie soll bis August 2019 überarbeitet werden, bis dahin muss man sich weiter an der Version von 2008 orientieren.¹ Diese ist auf der Webseite der AWMF zwar nicht mehr zu finden, lässt sich aber googeln, berichtete Dr. Magnet. In der Leitlinie wird die Langzeitsauerstoffgabe (LTOT) bei COPD noch mit Evidenz A für körperliche Belastbarkeit und Mortalität bewertet. Allerdings basiert das auf Studien, die aus den frühen 1980er-Jahren stammen.

Wie auch international empfohlen, soll man die LTOT bei einem PaO₂ unter 55 mmHg in Ruhe oder bei nächtlicher Hypoxämie verordnen, vorausgesetzt dass der Patient ansonsten lege artis behandelt und klinisch stabil ist. Außerdem müssen alle inhalativen Noxen ausgeschaltet sein. Inkonsequent erscheint dabei, dass Rauchen nicht als Kontraindikation aufgeführt ist. Dass die LTOT bei Rauchern schlechter wirkt, ist zwar nicht erwiesen, aber auch nicht auszuschließen. Außerdem birgt die Kombination von Rauchen und Sauerstoffgabe natürlich explosive Risiken.

Kritisch betrachtet Dr. Magnet, dass der deutschen Leitlinie die kapilläre Blutgasanalyse (BGA) zur Indikationsstellung ausreicht, und zwar drei Messungen binnen vier Wochen in einer stabilen Krankheitsphase. Anders wird es in der viel aktuelleren britischen Leitlinie zur ambulanten Sauerstofftherapie gesehen.² Darin lässt man nur die arterielle Messung gelten. Zwei Messungen mit mindestens drei Wochen Abstand reichen aus, wobei die letzte Exazerbation mindestens acht Wochen zurückliegen muss.

Kapillär und arteriell gemessene PaO₂-Werte korrelieren gerade im hypoxämischen Bereich schlecht, wie Dr. Magnet in einer Studie an 102 COPD-Patienten feststellte.³ Im Mittel fiel der Wert bei kapillärer Messung um 5–6 mmHg niedriger aus. Ein relevanter Anteil von Patienten bekommt danach also eine LTOT, obwohl sie nicht angemessen ist. Je nachdem, wo die Schwelle gezogen wird, liegt der Anteil der Überverordnungen zwischen 20 und 30 %.

„Mir ist bewusst, dass die arterielle BGA in der ambulanten Situation ein Riesenproblem ist“, räumte die Kollegin ein. Man müsse aber bedenken, dass die LTOT eine kostspielige Therapie sei. Zudem könne sie für den Patienten eine Stigmatisierung bedeuten. „Deshalb sollten wir sie nur verschreiben, wenn sie wirklich indiziert ist.“ Zeigt die kapilläre BGA grenzwertige oder widersprüchliche Resultate an, wird man auf jeden Fall die arterielle Messung erwägen. Dr. Magnet hatte noch einen Tipp parat: In ihrer Klinik werden für die BGA ganz feine Subkutannadeln verwendet, um die Blutabnahme so wenig schmerzhaft wie möglich zu gestalten.

Die Briten sind bei der LTOT zurückhaltender

Wichtig: Die Indikation zur Langzeitsauerstoffgabe sollte ganz besonders dann konsequent überprüft werden, wenn diese wegen Hypox­ämie nach akuter Exazerbation angesetzt wurde. Studien zeigen nämlich, dass bis zu 60 % der Patienten 1–3 Monate später keine LTOT mehr benötigen. Die Briten agieren übrigens hier zurückhaltender als die Deutschen: Sie empfehlen die Enlassung ohne LTOT, es sei denn, der Patient ist sehr kurzatmig, kommt ohne Sauerstoffapplikation gar nicht klar und die Sättigung liegt unter 92 %. Nach acht Wochen ist die Kontrolle der Indikation fällig. Die Deutschen entlassen jeden mit Sauerstoff und empfehlen wachsweich eine „spätere Reevaluation“, kritisierte die Kollegin.

NIV bei hyperkapnischer COPD lebensverlängernd

Die deutsche Leitlinie zur nicht-invasiven Ventilation wurde 2017 revidiert.⁴ Sie stützt sich stark auf die deutsche NIV-Studie von 2014, die einen überragenden Mortalitätsvorteil bei hyperkapnischen COPD-Patienten gezeigt hat. Die Einjahressterblichkeit sank um fast zwei Drittel (12 % versus 33 %). Auch NIV sollte aber nicht unkritisch angesetzt werden: Holländische Kollegen gaben Patienten NIV, die 48 Stunden nach Ende der Akutbeatmung noch hyperkapnisch waren, und fanden keinen Benefit. Bei genauer Betrachtung stellte sich heraus, dass der PaCO₂ in beiden Patientengruppen gleich schnell gesunken war. Wartet man dagegen einige Wochen mit der BGA, lassen sich anhand der Hyperkapnie sehr wohl Patienten identifizieren, denen die NIV nutzt. Die Leitlinie hat das aufgenommen und empfiehlt die NIV bei Patienten, die 14 Tage nach Exazerbation noch einen PaCO₂ über 53 mmHg aufweisen.

Quellen: Kongress der WDGP* und der NRW-GSM** 
1. Magnussen H et al. Pneumologie 2008; 62: 748-756
2. BTS Home Oxygen Guideline Group. Thorax 2015; Volume 70: Supplement 1
3. Magnet FS et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 2647-2653
4. Windisch W et al. Pneumologie 2017; 71: 722-795

* Westdeutsche Gesellschaft für Pneumologie
** Nordrhein-Westfälische Gesellschaft für Schlafmedizin