Ein fester Bestandteil der Abklärung bei ≥ 18-Jährigen mit asthmaverdächtigen episodischen oder chronischen Symptomen ist nach wie vor die Spirometrie, betont das Autorenteam um Prof. Dr. ­Renaud Louis von der Universitätsklinik in Lüttich. Sie ermöglicht den Nachweis einer Atemwegsobstruktion. Ein Quotient von Einsekundenkapazität und forcierter Vitalkapazität (FEV1/FVC) unter dem fünften Perzentil (lower limit of normal, LLN) oder < 0,75 spricht für ein Bronchialasthma, die Diagnose muss aber in einem Reversibilitätstest mit einem Bronchodilatator bestätigt werden. Eine normale Spirometrie schließt ein Asthma nicht aus.

Eine weitere Option ist die Bestimmung der Peak-Flow-Varia­bilität (PEF). Sie sollte nicht als primäres diagnostisches Verfahren eingesetzt werden, kann aber hilfreich sein, wenn die Spirometrie normal ausfällt und kein anderer Lungenfunktionstest zur Verfügung steht (einschließlich Spirometrie und Provokation). In diesem Fall sollte der Peak-Flow 14 Tage lang kontrolliert werden. Eine Variabilität von mehr als 20 % spricht für ein Asthma. Die Erkrankung kann aber auch bei einer geringeren Änderung vorliegen, heißt es in der Leitlinie der European Respiratory Society (ERS). 

Auch die Bestimmung des fraktionierten exhalierten Stickstoffmonoxids (FeNO) ist inzwischen ein fester Bestandteil des Asthmanachweises. Sie sollte bei Patienten mit verdächtigen Symptomen eingesetzt werden, wenn sich die Diagnose nicht mittels Spirometrie und Reversibilitätstest sichern lässt. 

Die in der Leitlinie propagierte Normgrenze > 50 ppb hat eine Spezifität von fast 90 % und stützt somit die Asthmadiagnose. Allerdings ist ein hohes FeNO für sich allein genommen noch kein Beweis für diese Erkrankung, niedrige Werte (< 40 ppb) schließen sie nicht aus. Deutlich reduzierte Werte finden sich zum Beispiel bei Rauchern sowie unter der Therapie mit inhalativen Steroiden und dem IL-4/IL-13-Antikörper Dupilumab.

Bluttests für primäre Diagnostik ungeeignet

Von einer Bestimmung der Eosinophilenzahl und des Gesamt-IgE in der primären Asthmadiagnostik raten die Leitlinienautoren ab. Beide Parameter eignen sich nicht zum Nachweis der Erkrankung, wohl aber zur Definierung des Phänotyps. Auch die kombinierte Bestimmung von FeNO, Serum-IgE und Blut-Eosinophilen wird mangels Aussagekraft nicht empfohlen. 

Der inhalative Provokationstest mit Metacholin oder Histamin hingegen kann die Verdachtsdiagnose sichern, sofern dies mit anderen Verfahren noch nicht gelungen ist. Gemessen wird die Konzentration, bei der es zu einem Abfall des FEV1 um 20 % kommt (PC20M und PC20H). Bei steroidnaiven Patienten liegt der Grenzwert für PC20M und PC20H unter 8 mg/ml, unter regelmäßiger ICS-Anwendung unter 26 mg/ml.

Die Bestimmung der specific airway conductance (sGaw) und des RV/TLC mittels Bodyplethysmografie zum Asthmanachweis wird in der Leitlinie nicht empfohlen. Die sGaw kann einen positiven Metacholintest bei Patienten mit normaler FEV1 nicht besser vorhersagen als das Verhältnis von FEV1/FVC. Ein Quotient aus Residualvolumen und totaler Lungenkapazität (RV/TLC) über 130 % hat bei Patienten mit normalem FEV1/FVC zwar eine hohe Spezifität für einen positiven Provokationstest (> 90 %), aber eine niedrige Sensitivität (25 %).

Aufgrund von Studienergebnissen und klinischer Erfahrung haben die Leitlinienautoren einen diagnostischen Algorithmus für den Asthmanachweis entwickelt. Der erste Schritt ist bei aktuell symptomatischen Patienten die Spirometrie. Liegt der FEV1/FVC-Quotient unter 0,75, folgt ein Reversibilitätstest mit einem Bronchodilatator. Eine Verbesserung um ≥ 12 % oder 200 ml sichert die Diagnose mit einer Spezifität von 95 %. Eine mangelnde Rückbildung erfordert ebenso wie eine negative Spirometrie eine weitere Abklärung, die auf verschiedene Weise erfolgen kann. 

Die Autoren bevorzugen als nächs­ten Schritt die Messung des FeNO. Werte über 50 ppb sprechen für die Diagnose Asthma. Die zweite Option besteht in einer Kontrolle der Peak-Flow-Variabilität über zwei Wochen. Liegt diese über 20 %, ist die Erkrankung belegt. Der dritte Weg, der inhalative Provokationstest mit Metacholin, sichert die Diagnose ebenfalls, bleibt aber dem Spezialisten vorbehalten. Ein Problem besteht darin, dass die meisten Patienten mit verdächtigen Symptomen zum Zeitpunkt der ers­ten Konsultation noch keine spirometrisch nachweisbare Obstruktion zeigen.