Verdacht auf ein femoroazetabuläres Impingement wecken einschießende Leistenschmerzen und Einklemmungsbeschwerden bei tiefer Hüftbeugung mit nach innen drehendem Bein. Sie treten z.B. bei längerem Sitzen oder Autofahren sowie beim Fußballspielen auf. Ursache ist meist eine reduzierte oder fehlende Taillierung des Schenkelhalses am Übergang zum Hüftkopf. Seltener sorgen ein zu weit übergreifendes Pfannendach oder eine Fehlrotation der Pfanne für den bewegungsabhängigen Engpass.

Betroffen sind überwiegend junge sportliche Männer, schreiben Dr. Ingo J. Banke von der Klinik für Orthopädie und Sportorthopädie der TU München und Kollegen. Therapeutisch setzt man auf eine arthroskopische Abtragung des Knochenüberstands an Schenkelhals oder Pfannenrand, bei Bedarf erfolgt zusätzlich eine Knorpelzelltransplantation.

Eine Hüftdysplasie kann die verschiedensten Symptome auslösen: Das Spektrum reicht von stechenden Leistenschmerzen (Überlastung von Pfanne, Gelenklippe und Kapsel) bis zu tiefen LWS-Beschwerden (kompensatorisches Hohlkreuz). Häufig sind auch seitliche Hüft- und Gesäßschmerzen durch eine zu starke Beanspruchung der hüftzentrierenden Muskeln.

Leichte Hüftdysplasie wird oft erst bei Erwachsenen entdeckt

Leichte Formen werden oft beim Säuglingsschall übersehen und verursachen dann eventuell erst im mittleren Alter Beschwerden. Bei der Untersuchung fällt meist eine deutlich vermehrte Hüftinnenrotation auf. Eine konservative Therapie (Muskelkräftigung) genügt nur bei leichten Dysplasien. Höhergradige Veränderungen bedürfen am Ort der Fehlstellung der operativen Korrektur beispielsweise mittels Becken-Dreifachosteotomie oder intertrochantärer Korrekturosteotomie.

Bei der Coxarthrose führen osteophytäre Anbauten zu einer zunehmenden Verknöcherung der Gelenklippe und Hüftkopfentrundung. Das führt zur fortschreitenden Bewegungseinschränkung in allen drei Freiheitsgraden. Ins Auge fällt vor allem die fehlende oder negative Innenrotationsfähigkeit mit entsprechend gestörtem Gangbild. Bei tiefer Hüftbeugung kann es sogar zu einer spontanen Außenrotation kommen. Betroffene klagen zudem häufig über Anlauf­schmerzen.

In jedem Fall sollte zunächst das konservative Therapiespektrum ausgeschöpft werden – vom Muskeltraining bis zur intraartikulären Injektionstherapie (Hyaluronsäure, Steroide). Bei ausgeprägten Symptomen und hohem Leidensdruck empfiehlt sich ein Gelenkersatz, auch um Folgeschäden an Knie und LWS zu vermeiden.

Ein schmerzhaftes Hinken nach Hüftgelenkersatz sollte an eine Glutealinsuffizienz denken lassen. Hauptursache sind Muskelschäden bei der Implantation der Endoprothese. Meist findet sich eine ansatznahe Partial- oder Totalruptur der Hüftabduktoren am Trochanter major, betroffen sind vor allem die Mm. gluteus medius und minimus.

Die klinischen Folgen hängen von der Ausdehnung der Ruptur ab. Manche Patienten haben nur seitliche Schmerzen über dem Trochanter mit diffuser Druckdolenz. Andere klagen über eine Abduktionsschwäche, die sich in Seitenlage testen lässt. Wieder andere zeigen ein Insuffizienzhinken bis zur Gehunfähigkeit. Die Schmerz­ausstrahlung kann ein LWS- oder Ileosakralgelenk-Syndrom vortäuschen. Therapeutisch beginnt man zunächst mit täglichen Übungen zur Dehnung und Kräftigung der Hüftabduktoren. Bei Therapieresistenz hilft eine operative Wiederanheftung der abgerissenen Glutealsehnen.

Gereizte Ileopsoas-Sehne sticht beim Treppensteigen

Stechende Leistenschmerzen nach Implantation einer Totalendoprothese können auf ein Psoas-Impinge­ment hinweisen. Sie treten vor allem beim Anheben des gestreckten Beines und Treppensteigen auf. Auslöser ist eine chronische Reizung der Ileopsoas-Sehne, die sich auch ohne Vor-OP ausbilden kann, z.B. bei Coxa valga et antetorta. An ers­ter Stelle der Behandlung steht die Psoasdetonisierung. Wenn diese nicht zum Erfolg führt, kann eine Neupositionierung der Hüftpfanne versucht werden. Alternativ kommt eine partielle oder totale Durchtrennung der Ileopsoassehne infrage.

Den Hüftgelenksinfekt – mit und ohne TEP – kennzeichnen lokale Entzündungszeichen (Schwellung, Rötung, Überwärmung) und in fortgeschrittenen Fällen eine Fis­telbildung. Anamnestisch sollte immer nach der Dauer der Symptome und dem Zeitpunkt der TEP sowie möglichen Eintrittspforten (z.B. Zahnbehandlung, Koloskopie) gefragt werden. Außerdem empfehlen die Autoren, BSG, CRP und Leukozyten zu bestimmen. Sie räumen jedoch ein, dass keine Labor­untersuchung einen chronischen periprothetischen Infekt nachweisen kann. Im Zweifel sollte deshalb eine Gelenkpunktion erfolgen, ggf. auch eine notfallmäßige Arthroskopie. Von einer ambulanten kalkulierten Antibiotikatherapie raten die Kollegen bis zur Operation strikt ab – außer bei septischem Verlauf. Nur so lässt sich eine hohe diagnostische Genauigkeit erzielen. 

Quelle: Banke IJ et al. Schmerzmedizin 2019; 35: 24-29