Bei einem Verschluss des linken Hauptstamms (left main coronary artery, LMCA) ≥ 70 % ist die Sache noch relativ eindeutig. In diesen Fällen steht die Revaskularisierung im Vordergrund, da sie kardiovaskuläre Ereignisse verhindern oder zumindest aufschieben und die Lebenserwartung verbessern kann. Wesentlich schwieriger fällt die Therapieentscheidung, wenn eine Verengung zwischen 40 und 69 % vorliegt und der Betroffene eine stabile KHK aufweist, wie Prof. Dr. Paul Armstrong­ vom Canadian VIGOUR­ Centre, University of Alberta, Edmonton, Kanada, und Kollegen ausführen. In einem State-of-the-art-Review haben die Experten einen pragmatischen Vorschlag für dieses Patientenklientel erarbeitet. 

Den genauen Stenosegrad zu ermitteln, ist gar nicht so leicht. Die quantitative Koronarangiografie kommt der wahren Anatomie zwar schon sehr nahe, wird aber hauptsächlich in der Forschung eingesetzt. Nicht-invasive Stresstests ihrerseits können eine myokardiale Ischämie belegen und eine Revaskularisierung rechtfertigen. Auch mit der koronaren CT-Angiografie lassen sich signifikante LMCA-Stenosen nachweisen. Einen vielversprechenden nicht-invasiven Ansatz bietet den Autoren zufolge vor allem die Kopplung von CT-Angio und Messung der Flussreserve. Dieser ist derzeit allerdings noch in der Entwicklung.

Fraktionelle Flussreserve teils schwer zu interpretieren

In unklaren Fällen kann ein intravaskulärer Ultraschall weiterhelfen. Als Cut-off für Stent oder Bypass nennen die Experten ein Lumen < 6 mm² (bei Frauen oder bei asiatischer Abstammung < 4,5–4,8 mm²). Eine weitere Alternative bei intermediären Verengungen stellt die fraktionelle Flussreserve dar, deren Interpretation durch Läsionen im Ramus interventricularis anterior und/oder circumflexus jedoch erschwert werden kann.

In die Therapieentscheidung muss neben kardialen Faktoren (LV-Funktion, Angina-Klasse, Kollateralbildung etc.) das gesamte Risikoprofil der Patienten miteinbezogen werden. Dazu gehören neben Komorbiditäten, Familienanamnese, Alter und Geschlecht auch allgemeine Charakteristika wie verbleibende Lebenserwartung, soziale Unterstützung sowie Zugang zu Gesundheitseinrichtungen und Internet.

Zudem gilt es, die Fortschritte der jeweiligen Therapieverfahren zu berücksichtigen, insbesondere die der medikamentösen Behandlung. Die moderne LDL-Senkung unter Einsatz von hochdosierten Statinen und ggf. PCSK9-Inhibitoren sowie die Gabe von SGLT2-Inhibitoren oder GLP1-Rezeptoragonisten bei Diabetes wirken sich deutlich auf kardiovaskuläre Endpunkte aus.

Die optimale medikamentöse Therapie als alleinige Option halten die Autoren für angemessen bei Patienten mit einer LMCA-Stenose < 70 %, die eine gut erhaltene LV-Funktion und gute Lebensqualität haben und keine gravierende Is­chämie aufweisen. Voraussetzung für dieses Vorgehen ist ein engmaschiges Follow-up, Lebensstilinterventionen sowie die aggressive Behandlung von Hyperlipidämie, Hypertonie und Diabetes. Adhärenz und Tolerierbarkeit spielen ebenfalls eine Rolle.