Bei linker Hauptstammstenose hat der Bypass die Nase vorn
Nach einer perkutanen Intervention kommt es häufiger zu Herzinfarkten und erneuten Revaskularisierungen.
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Immer mehr Patienten mit linker Hauptstammstenose erhalten statt eines Bypass einen Stent, der mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) eingesetzt wird. Obwohl die Studienlage nicht ganz eindeutig ist, haben beide Methoden in den Leitlinien den gleich Empfehlungsgrad, sofern der SYNTAX-Score zur Einteilung des KHK-Schweregrades den Wert 23 nicht überschreitet.
Die Sterberate war bei beiden Verfahren ähnlich
Die NOBLE-Studie sollte die Nicht-Unterlegenheit der PCI gegenüber der Bypass-OP beweisen. Primärer Endpunkt war die Kombination aus Gesamtmortalität, nicht mit dem Eingriff zusammenhängenden Herzinfarkten, notwendigen Revaskularisierungen und Schlaganfällen (alles zusammen: MACCE). Schon die 3-Jahresdaten zeigten eine Unterlegenheit der PCI bei gleicher Mortalität. Jetzt stellen Niels A. Holm vom Departement for Cardiac Surgery am University Hospital Aarhus und seine Kollegen die Fünf-Jahres-Ergebnisse von 1184 Patienten vor.
Von Nicht-Unterlegenheit der PCI konnte auch hier keine Rede sein. Der primäre MACCE-Endpunkt trat nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 4,9 Jahren bei 28 % der mit PCI-Behandelten und 19 % der Bypass-Patienten ein (Hazard Ratio, HR 1,58). Die Gesamtmortalität war in beiden Gruppen ähnlich (9 %). Deutlich häufiger kam es nach PCI zu nicht-prozeduralen Herzinfarkten (8 vs. 3 %, HR 2,99) und erneut nötigen Revaskularisierungen (17 vs. 10 %; HR 1,73). Auch die Rate an Schlaganfällen war nach PCI tendenziell höher (4 vs. 2 %).
PCI nicht verteufeln
NOBLE ist die einzige Studie, bei der nicht die Bypass-OP das höhere Schlaganfallrisiko hatte. Zusätzlich müssen Patienten nach einer offenen OP länger im Krankenhaus bleiben, brauchen mehr Transfusionen und ggf. eine erneute OP. Aufgrund der gleichen Mortalitätsrate macht es durchaus Sinn, geeigneten Patienten eine PCI weiterhin anzubieten.
Die Studienautoren weisen darauf hin, dass Patienten im Vorfeld eines Eingriffs auf diese Unterschiede hingewiesen werden müssen. Außerdem sollte versucht werden, möglicherweise profitierende Subgruppen zu identifizieren und die PCI-Technik zu verbessern.
Quelle: Holm NH et al. Lancet 2019; DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32972-1
