Zum Basislabor gehören die D-Dimere zum Ausschluss einer Lungenembolie und BNP respektive NT-proBNP für die Herzinsuffizienz. Aber Vorsicht: Erhöhte natriuretische Peptide kommen auch im hohen Alter, bei Nierenversagen, im akuten Koronarsyndrom und bei einer Lungenembolie vor. In Sachen Bildgebung lohnt sich ein Röntgenbild zum Nachweis von Pneumothorax, Pneumonie oder Lungenödem – sofern man den Patienten nicht gleich ins CT schickt, das die Methode der Wahl zum Embolienachweis ist. Wertvolle Helfer im diagnostischen Work-up sind Spiroergometrie (Atemnot objektivieren, kardiale oder pulmonale Genese gegen Dekonditionierung abgrenzen) sowie Echokardiografie (kardiale Funktion). Falls wie so oft keine Spiroergometrie zur Verfügung steht, kann man sich damit behelfen, den Patienten aufs Ergometer zu setzen und ihm ein Oxymeter an den Finger zu stecken. Die Trennschärfe ist schlechter, aber zumindest lässt sich bei normaler Sättigung eine pulmonale Genese ausschließen. Die systolische Herzinsuffizienz als Dyspnoeursache zu diagnostizieren, gelingt recht einfach anhand von Klinik und linksventrikulärer Ejektionsfraktion. Schwieriger wird es bei diastolischer Funktionsschwäche. Dafür wurde kürzlich unter Leitung des Berliner Kardiologen Professor Dr. Burkert Pieske, Charité, ein neuer Algorithmus entwickelt, PEFF2-Score genannt.Er führt auf vier Stufen durch die Diagnostik:

• P steht für Prätest-Wahrscheinlichkeit und umfasst die Initialdiagnostik inkl. körperlicher Untersuchung, Labor, EKG, Ergometrie und Routineecho.
• E steht für (erweiterte) Echokardiografie und natriuretische Peptide.
• F bezeichnet Funktionstests (Belastungsecho) und Hämodynamik und bestätigt die Diagnose.
• F2 schließlich bedeutet „Finde die Ätiologie“ und umfasst spezialisierte Untersuchungen wie Kardio-MRT, Myokardszintigrafie oder auch genetische Tests.

Im klinischen Alltag lässt sich die Ursache von Atemnot natürlich oft nicht so sauber abgrenzen, zumal es sich häufig um betagte Patienten mit multiplen Baustellen handelt. Wenn bei einem Patient beispielsweise COPD und koronare Herzkrankheit bekannt sind und er dann mit Atemnot in die Notaufnahme kommt, ist pragmatisches Vorgehen gefragt. D.h. abklären, ob ein akut behandlungsbedürftiges Krankheitsbild vorliegt und die weiterführende Diagnostik ggf. auf später verschieben. Prof. Schulze hält es für wichtig, Belastungstests, soweit möglich, früh in die Evaluation einzubeziehen. Wenn sich keine klare Diagnose stellen lässt, hilft vielleicht eine probatorische Therapie: erstmal den Volumenstatus normalisieren und wenn das nichts bringt prüfen, wie gut die Lunge funktioniert. 

Quelle: DGK* Herztage 2019

* Deutsche Gesellschaft für Kardiologie