Synovialitis Indikation zur Entfernung wird immer enger
Erst wenn Medikamente nicht mehr helfen, ist bei rheumatischen Erkrankung wie einer RA eine Synovialektomie induziert.
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Die Synovialitis spielt eine wichtige Rolle bei vielen Gelenkerkrankungen. Zur Behandlung der verschiedenen Formen stehen heute zahlreiche antirheumatische Medikamente zur Verfügung, sodass die Indikation für eine offene oder arthroskopische Synovialektomie sehr eng gefasst ist, heißt es in der Leitlinie, die unter Federführung von Dr. Christoph Biehl vom Universitätsklinikum Gießen und Prof. Dr. Hans-Dieter Carl von der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Krankenhaus Martha-Maria in Nürnberg entstand. Wichtig ist zudem die umfassende Aufklärung der Patienten über Behandlungsalternativen und mögliche Folgen. Denn insbesondere bei inflammatorischen Grunderkrankungen kann es nach dem Eingriff zu einem irreversiblen Funktionsverlust des Gelenkes mit Bewegungseinschränkungen kommen.
Gelenk so kurz wie möglich ruhigstellen
Vor dem Eingriff muss eine umfassende Diagnostik mit Bildgebung der Synovialis und den Krankheitsmanifestationen mittels MRT, Sonographie oder CT erfolgen. Außerdem soll eine Biopsie entnommen und eine histopathologische Begutachtung einschließlich Synovialitis-Score durchgeführt werden. Postoperativ ist eine adäquate Nachbehandlung obligat. Zum Erhalt der Gelenkfunktion darf das Gelenk nur so kurz wie möglich ruhiggestellt werden, außerdem ist eine umfassende multidisziplinäre Rehabilitation einzuleiten.
Wann ist die Entfernung oder Zerstörung der Synovialmembran überhaupt indiziert? Keine Empfehlung kann laut Leitlinie zurzeit gegeben werden bei Arthrose, juveniler idiopathischer Arthritis und kristall-induzierter Arthritis. Im Fall von entzündlichen rheumatischen Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis (RA) und Spondylarthropathie (SpA) kann eine Synovialektomie bei therapierefraktärer Synovialitis erwogen werden. Voraussetzung ist jedoch eine erfolglose medikamentöse Basistherapie über mindestens sechs Monate. Da die Behandlungsoptionen bei diesen Erkrankungen in letzter Zeit enorm zugenommen haben, lässt sich „therapierefraktär“ immer schwerer definieren. Die Entscheidung sollte deshalb immer in enger Zusammenarbeit von behandelndem Rheumatologen und Operateur erfolgen. Eine weitere zugelassene Alternative ist bei diesen Erkrankungen die Radiosynoviorthese (RSO, siehe Kasten).
Radiosynoviorthese (RSO)
Die RSO zielt auf eine Fibrosierung der Membrana synovialis. Dadurch werden Ergussbildung, Blutungsneigung und Schmerzen vermindert. Zugelassene Indikationen in Deutschland sind:
- frühe rheumatoide Arthritis
- seronegative Spondyloarthritiden
- postoperativ bei pigmentierter villonodulärer Synovialitis
- hämophile Arthropathie
Kein Zaudern bei Riesenzelltumoren
Kommt es beispielsweise im Rahmen einer RA, einer Infektion oder nach einem Trauma zu einer Tenosynovialitis, ist bei fuß- oder handchirurgischen Eingriffen die Tenosynovialektomie eine etablierte und bewährte Option. Auch die synoviale Chondromatose ist eine Indikation für die Synovialektomie. Dabei entfernt man nicht nur die metaplastisch veränderte Synovialmembran, sondern ggf. auch die freien Gelenkkörper operativ.
Klar indiziert ist die vollständige chirurgische Synovialektomie zudem bei tenosynovialen Riesenzelltumoren – bei diffusen Formen auch zusammen mit einer RSO. Das Gleiche gilt für synoviale Hämangiome. Bei hämophiler Synovialitis stellt die RSO die Therapie der ersten Wahl dar – führt sie nicht zum Erfolg, kann auch hier eine chirurgische Synovialektomie erfolgen. Auch bei einer bakteriellen Gelenkinfektion mit florider Synovialitis kann eine Synovialektomie erforderlich
werden.
Quelle: S2k-Leitlinie „Synovialektomie“, AWMF-Register-Nr.: 187-007, www.awmf.org
