Ein 65-jähriger Mann kaukasischer Herkunft hatte über sechs Monate ungewollt 35 Pfund abgenommen und präsentierte sich in der Notaufnahme mit zunehmenden abdominalen Schmerzen, Fatigue, Appetitverlust und hellem Stuhlgang. Im Zuge der körperlichen Untersuchung war ein Ikterus von Haut und Skleren erkennbar, der im Labor mit einem Gesamtbilirubin von 17,1 mg/dl, sowie erhöhten Werten von alkalischer Phosphatase (1.138 U/l), AST (332 U/l) und ALT (846 U/l) einherging. Kolleg:innen um Dr. Dr. ­Luxi ­Chen vom Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles entdeckten in der Computertomografie von Abdomen und Becken eine Raumforderung von etwa 25 x 16 mm im Hakenfortsatz des Pankreas. Diese erstreckte sich Richtung Pankreaskopf und -körper und verursachte eine intra- sowie extrahepatische Dilatation des Gallengangs.

Der Patient unterzog sich einer endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikografie mit Sphinkterotomie und Einlage eines Metallstents in den distalen Gallengang. Zwei Wochen später lag der Wert des Tumormarkers CA19-9 bei 97 U/ml. Die Biopsie ergab ein Adenokarzinom und in der Bildgebung waren keine vergrößerten peripankreatischen Lymphknoten zu erkennen. Die Expert:innen im multidisziplinären Tumorboard erachteten das Geschwulst als technisch resektabel mit der Einschränkung, dass die Ausdehnung und das diffuse Erscheinungsbild des Tumors sowie zwei verdächtige Strukturen in der Lunge eine neoadjuvante Chemotherapie erforderten. Die Kolleg:innen planten deshalb ein modifiziertes FOLFIRINOX-Regime.

Bereits nach Entnahme der Biopsie hatten sie eine genetische Untersuchung mittels Next-Generation-Sequencing veranlasst, deren Auswertung noch vor Beginn der neoadjuvanten Behandlung eintraf. Das Ergebnis: Gain-of-Function-Mutationen in zwei Genloci der Exons 18 und 20 des EGFR-Gens (S768I und G719C), die in der Tyrosinkinasedomäne des Rezeptorproteins lagen. Eine Immunfärbung des Tumorgewebes erwies sich als positiv für TTF-1* und Napsin A, was eher für ein Lungen- als für ein Pankreaskarzinom sprach. Da auch EGFR-Mutationen häufig beim NSCLC auftreten, wurde die neoadjuvante FOLFIRINOX-Therapie nicht initiiert.

Verdacht bestätigt!

Die Biopsie eines der Lungenherde bestätigte den Verdacht eines primären NSCLC, das offenbar – was nur sehr selten vorkommt – in das Pankreas gestreut hatte. Der Patient erhielt daraufhin Osimertinib und berichtete beim nächsten Besuch drei Monate später über eine Verbesserung des Befindens und des Appetits, was sich in einer Gewichtszunahme um 15 Pfund äußerte. Die Bildgebung ergab eine Verkleinerung von Lungen- und Pankreasmassen. Den entsprechenden Studien zufolge verlängert Osimertinib gegenüber Standard-TKI sowohl PFS als auch OS signifikant.