Intrakardiale Fremdkörperinfektionen Kokken am Kabel
Die beste Chance auf Heilung bietet nur die rasche, komplette Entfernung des Devices. Bei kritisch Kranken sollte das innerhalb von 24 Stunden erfolgen.
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Pro Jahr werden allein in Deutschland 75.000 Herzschrittmacher 23. 600 implantierbare Defibrillatoren (ICD) und circa 1.000 Linksherzunterstützungssysteme (LVAD) implantiert. Die periinterventionellen Infektionsraten sind heute mit 0,02 % bei Schrittmachern und 0,03 % bei Defis sehr niedrig. Im Verlauf nimmt das Infektionsrisiko aber zu, sagte Privatdozent Dr. Frank Hanses von der Abteilung für Infektiologie am Universitätsklinikum Regensburg. Immerhin erfolgen 12,8 % der Aggregatwechsel und 17,2 % der Sondenwechsel beim Schrittmacher aufgrund von Infektionen. Beim ICD sind es 8,3 % und 40 %. Nach Zweitimplantation von Schrittmachern und im ersten Jahr nach dem Eingriff ist das Risiko am höchsten. Die Rate an Infektionen bei LVAD liegt bei 20–25 %.
Meist machen sich Staphylokokken breit
Eine Sepsis ist bei intrakardialen Fremdkörperinfektionen eher die Ausnahme, die Diagnose oft nicht einfach, sagte der Infektiologe. Man unterscheidet folgende Entitäten:
- Wundinfektionen
- Infektionen der Schrittmachertasche (Rötung, ggf. Eiter, Fistelbildung, Hautdurchbruch)
- Infektion des Kabels
- schrittmacherassoziierte Endokarditis (Klinik und Entzündungsparameter sehr variabel, evtl. septische Embolien oder Metastasen)
In 70–90 % der Fälle sind grampositive Bakterien die Übeltäter – davon circa zwei Drittel koagulasenegative Staphylokokken, ein Drittel Staphylococcus aureus. Gramnegative Bakterien lassen sich in 10–20 % der Fälle finden und Pilzinfektionen sind extrem selten.
In der Diagnostik gilt: Einmal ist keinmal!
Zur mikrobiologischen Diagnostik gehören immer zwei bis drei Blutkulturen (eine reicht nicht aus!), Aspirationen bzw. Biopsie aus der Schrittmachertasche und die Untersuchung des Fremdmaterials. Zusätzlich sollte immer eine transösophageale Echokardiographie (TEE) durchgeführt werden, die aber sowohl falsch positive als auch falsch negative Resultate erbringen kann. Ein PET-CT hilft in Sondersituationen und unklaren Fällen, darf aber nicht zu früh nach der Implantation durchgeführt werden.
Behandelt wird möglichst gezielt mit zumeist intravenös verabreichten Antibiotika. Die gezielte Therapie erfolgt genauso wie bei Kunstklappenendokarditis, die empirische z.B. mit einem Glykopeptid plus gramnegativen Substanzen. Die Länge der Antibiotikatherapie hängt von der Art der Infektion ab. Bei unkomplizierten Wundinfektionen können 7–10 Tage reichen, bei Tascheninfektionen und Blutstrominfektionen (ohne Klappenbeteiligung) ist die Gabe über 10–14 Tage und bei Endokarditis über mindestens vier Wochen notwendig.
Die beste Chance auf Heilung bietet nur die rasche, komplette Entfernung des Devices. Bei kritisch Kranken sollte das innerhalb von 24 Stunden erfolgen, ansonsten „in Tagen“. Ob dazu ein perkutaner Eingriff oder eine offene OP notwendig ist, muss im Einzelfall entschieden werden. Bei Tascheninfektionen ist immer ein Aggregatwechsel erforderlich.
In 3–15 % der Fälle ist eine Entfernung des infizierten Kabels nicht möglich – entweder weil der Patient nicht einwilligt oder der Eingriff zu riskant wäre. Das Rezidivrisiko ist dann trotz Antibiotikagaben mit 25–50 % sehr hoch. Eventuell muss eine Suppressionstherapie mit Antibiotika durchgeführt werden.
Die meisten Patienten benötigen ihr Device dauerhaft, sodass sich die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt der Reimplantation stellt. Grundsätzlich muss die Reimplantation immer an neuer Stelle und mit einem neuen Zugang erfolgen. Die Entzündung sollte (klinisch und laborchemisch nachweisbar) deutlich gebessert sein, die Blutkultur mindestens 72 Stunden negativ. Meist ist das nach sieben bis zehn Tagen der Fall.
Quelle: 15. Kongress für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin (Online-Veranstaltung)
