Vorhofflimmern (VHF) nach Verschluss eines persistierenden Foramens ovale (PFO) tritt mit einer geschätzten Inzidenz von 2,8 % bis 5 % auf. Häufig wird die Arrhythmie um den 14. Tag nach dem Eingriff festgestellt. 72 % der neu aufgetretenen Fälle sistieren spontan innerhalb von 45 Tagen. Und im Verlauf nähert sich das VHF-Risiko dem der Normalbevölkerung an, schreiben Dr. Anastasios Apostolos von der School of Medicine in Athen und Kollegen. Bleibt die Frage: Wie damit umgehen? Denn Leitlinien gibt es bisher nicht.   

Die Intensität der notwendigen Überwachung ist umstritten. Ein 72-Stunden-EKG innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff kann in Kombination mit Smartwatch-Aufzeichnungen zum Rhythmusmonitoring eingesetzt werden. Aufgrund der guten Prognose des Post-PFO-Vorhofflimmerns sind aber auch Routine-EKG-Kontrollen nach 1, 3 und 6 Monaten eine Option. Liegen Symptome vor, empfehlen sich entsprechend häufigere Kontrollen, ergänzt durch Langzeit-EKGs. 

Wird ein Vorhofflimmern festgestellt, so sollte der erste therapeutische Schritt der Rhythmuskontrolle dienen, schreiben die Autoren. Das reduziert die Symptome und erhöht die Lebensqualität der Patienten, die im Übrigen jünger sind als die Mehrheit der Patienten mit VHF. Für die Therapie kommt Flecainid infrage, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (z.B. reduzierte Ejektionsfraktion, koronare Herzkrankheit, Herzklappenerkrankungen). 

Mit Antikoagulation eher zurückhalten

Was die Blutverdünnung anbelangt, halten die Autoren den CHA2DS2-VASc-Score für diese Patientengruppe nicht für geeignet. Ohnehin erhalten Patienten nach PFO-Verschluss üblicherweise eine duale Plättchenhemmung bestehend aus Aspirin und Clopidogrel für drei bis sechs Monate. Diese Therapie bei neu aufgetretenem VHF um eine Antikoagulation zu ergänzen, kann zwar eine Option sein, aufgrund des damit einhergehenden Blutungsrisikos und der guten Prognose des VHF plädieren die Autoren aber für Zurückhaltung. Es besteht die Gefahr einer Übertherapie, schreiben sie. 

Warum die Rhythmusstörung in den ersten drei Monaten vermehrt auftritt, dazu gibt es verschiedene Erklärungsmodelle. Der PFO-Okkluder kann das Gewebe reizen und Entzündung und Vernarbung hervorrufen. Das stört die Erregungsleitung. Auch die Gewebedehnung wird mit Vorhofflimmern in Verbindung gebracht. Je nach Verschlussmethode beeinträchtigt die Dehnung die linksatriale Kontraktilität, was wiederum die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von VHF erhöhen kann. Studienergebnisse sprechen dafür, dass sich die linksatriale Funktion innerhalb von sechs bis zwölf Monaten regeneriert. 
Zudem wurde beobachtet, dass Patienten mit Nickelallergie offenbar eine größere Wahrscheinlichkeit für Komplikationen bei dem Eingriff haben, dazu zählt auch das Auftreten von intermittierenden Rhythmusstörungen. Sie nehmen mit der Endothelisierung des Implantates ab. 

Doch nicht immer ist neu auftretendes Vorhofflimmern wirklich neu. Möglicherweise haben andere Ursachen die Rhythmusstörung ausgelöst (z.B. Bluthochdruck, Rauchen, Übergewicht, übermäßiger Alkoholkonsum), nur wurde sie erst nach dem Eingriff festgestellt. Das zeigt, dass bei einem Vorhofflimmern nach PFO-Verschluss eine individuelle Therapieentscheidung notwendig ist.

Quelle: Apostolos et al. J Am Heart Assoc 2024; 13: e034249; DOI: 10.1161/JAHA.124.034249