Als Polypen werden sämtliche Schleimhautaufwerfungen im Kolon bezeichnet. Sie können gestielt, breitbasig oder flach wachsen und lassen sich in zwei Gruppen einteilen: Hyperplastische Polypen bergen kein Entartungspotenzial, versichern Dr. Moritz­ Schiemer­ und Prof. Dr. ­Arthur ­Schmidt vom Universitätsklinikum Freiburg. Adenome hingegen sind prämaligne Läsionen, ihre vollständige Resektion verhindert die Progredienz zum Karzinom. Die Wahrscheinlichkeit einer bereits erfolgten Entartung steigt mit zunehmender Größe des Polypen.

Die Mehrzahl der kolorektalen Polypen hat zum Zeitpunkt ihrer Detektion einen Durchmesser unter 5 mm. Diese kleinen Gewächse wurden viele Jahre lang mittels Zangenektomie entfernt, weil dieser Eingriff technisch einfach durchführbar ist. Allerdings haben neuere Daten ergeben, dass die Kaltschlingenresektion eine höhere Rate an histologisch kompletten Resektionen erzielt. Sie ist deshalb bei dieser Indikation zu bevorzugen.

Kalte Abtragung hat auch bei Polypen > 5 mm Vorteile

Für Polypen > 5 mm galt bisher die diathermische, „heiße“ Schlingenabtragung als Standard, allerdings scheint auch bei diesem Verfahren die kalte Abtragung Vorteile zu bieten. Sie ist zumindest bei kleineren Polypen und sessil-serratierten Läsionen mit einer niedrigeren Rate an Läsionen der Muscularis propria und Spät­blutungen verbunden.

Für Patienten mit nicht gestielten größeren Polypen ist die endoskopische Mukosaresektion (EMR) der Standard. Dabei wird die Läsion unterspritzt und anschließend mit der Schlinge abgetragen, üblicherweise unter Anwendung von Strom. Bis zu einem Durchmesser von etwa 2 cm gelingt die Resektion meist en bloc. 

Größere Veränderungen erfordern eine fraktionierte Abtragung. Ein Nachteil dieser als Piecemeal-EMR bezeichneten Technik: Eine histo­pathologische Bestätigung der R0-Resektion ist nicht möglich. Wegen der erhöhten Rezidivrate empfiehlt man in den Leitlinien deshalb eine endoskopische Kontrolle der Resektionsstelle nach zwei bis sechs Monaten. Bei engmaschiger Nachsorge sind die erneut auftretenden Polypen aber meist klein und können in mehr als 90 % der Fälle endoskopisch behandelt werden. 

Die endoskopische Mukosa­resektion gilt heute als Methode der Wahl für die Mehrheit der größeren flächig wachsenden, nicht-malignen kolorektalen Polypen. Mithilfe der Piecemealtechnik lassen sich auch sehr ausgedehnte Veränderungen entfernen. Eine Ausnahme bilden Läsionen, die Risikokriterien für eine beginnende Submukosainfil­tration aufweisen. 

Im Gegensatz zur EMR ermöglicht die endoskopische Submukosadissektion (ESD) die En-bloc-Entfernung auch sehr großer Befunde – und das mit geringem Risiko für ein Rezidiv. Bei diesem Eingriff wird die Läsion durch eine Unterspritzung abgehoben, mit elektrochirurgischen Messern ringförmig umschnitten und danach im Ganzen abpräpariert. Vorteil des Vorgehens ist die lückenlose histo­logische Beurteilung. Allerdings ist die Perforationsrate wesentlich höher als bei der endoskopischen Mukosaresektion und die Prozedur ist sehr zeitaufwendig. Derzeit kommt die ESD vor allem bei frühmalignen Läsionen im Kolorektum zur Anwendung. Für diese Patienten sind die En-bloc-Resektion und das niedrige Rezidivrisiko besonders wichtig. 

Die EFTR bezieht die Muscularis propria mit ein

Ein NachteiI von EMR und ESD: Mit beiden Verfahren lassen sich nur Läsionen beseitigen, die auf Mukosa und oberflächliche Submukosa begrenzt sind. Die endoskopische Vollwandresektion (EFTR) hingegen ermöglicht eine transmurale En-bloc-Entfernung unter Einbezug der Muscularis propria. Die EFTR ist technisch relativ einfach durchzuführen und eignet sich für Veränderungen, die mit herkömmlichen endoskopischen Resektionsverfahren nicht oder nur unter Inkaufnahme eines hohen Perforationsrisikos entfernt werden können. Zu den Hauptindikationen zählen (Rezidiv-)Adenome, die sich aufgrund einer submukosalen Narbenbildung nicht durch Unterspritzung abheben lassen. 

Wenn die Abtragung mit einem einzelnen Verfahren nicht gelingt, kann eine Kombination zum Ziel führen. Ein Beispiel sind EMR plus „heiße“ Zangenektomie. Nach einer inkompletten Mukosaresektion, z.B. bei einem vernarbten Polypen, wird der restliche Anteil mit Zange und Schneidestrom entfernt. Eine Alternative bietet die Kombination von EMR und Vollwandresektion (Hybrid-EFTR). Diese kommt nach unvollständiger EMR in Betracht oder bei Läsionen, die für eine alleinige EFTR zu groß erscheinen. In Zukunft ist zu erwarten, dass sich das Therapiearsenal noch deutlich erweitert und vermehrt Kombinationstechniken eingesetzt werden, was vor allem Patienten mit komplexen Läsionen zugutekommen dürfte.

Quelle : Schiemer M, Schmidt A. „Moderne endoskopische Resektionen im Kolorektum: Möglichkeiten, Perspektiven, Grenzen“, Dtsch Med Wochenschr 2023; 148: 84-92; DOI: 10.1055/a-1832-4090