Die Indikationsstellung für eine chirurgische Sanierung orientiert sich in erster Linie an den Beschwerden und erst danach am Ausmaß der Stenosen. Eine operative Therapie kommt für Patienten mit stark verkürzter Gehstrecke (Fontaine-Stadium 2b) und deutlich eingeschränkter Lebensqualität in Betracht. Sie sollte immer als primäre Maßnahme erwogen werden, wenn ein ausgedehntes arterielles Verschlussmuster vorliegt. Gleiches gilt im Fall einer chronischen Ischämie mit Amputationsgefahr (CTLI), wenn autologes Venenmaterial zur Verfügung steht und wenn der Patient noch eine Lebenserwartung von mehr als zwei Jahren hat, so PD Dr. Achim Neufang von der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie der Universitätsmedizin Mainz.

Die chirurgische Behandlung erfolgt immer von zentral nach peripher. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist die direkte Rekonstruktion der Femoralisbifurkation. Sie lässt sich einfach durchführen, hält dauerhaft und kann gut mit endovaskulären Verfahren kombiniert werden. 

Als Standardtherapie bei hochgradiger Stenose oder einem Verschluss wird zunächst das obliterierende arteriosklerotische Material mit einer Thrombendarteriektomie (TEA) der A. femoralis communis oder A. profunda femoris (TEA mit Profundaplastik) entfernt. Anschließend weitet man den wiederhergestellten Gefäßabschnitt mit einer Patch-Plastik. Dazu dient in erster Linie biologisches Material (z.B. bovines Perikard), die Offenheitsrate liegt mit 98 % nach drei Jahren sehr hoch. Wenn eine direkte Wiederherstellung nicht möglich ist, kann eventuell ein Ersatz der A. femoralis von der A. iliaca externa mit einem prothetischen Interponat bis in die Gefäßgabel den Blutstrom verbessern. 

Material der ersten Wahl sind autologe Venen

Die wichtigste operative Technik für Patienten mit langstreckigem Verschluss in der unteren Extremität ist nach wie vor die periphere Bypassanlage, betont Dr. Neufang. Dabei sollte die Gefäßbrücke möglichst kurz sein. Für die proximale Anastomose ist die am meisten distal gelegene Arterie mit unbehindertem Zustrom zu wählen und für die distale Verbindung das am meisten proximale Gefäß mit gutem Abstrom zum Fuß. Die langfristige Prognose wird neben der Art des Implantats entscheidend von der Gesundheit der arteriellen Peripherie geprägt. 

Das Bypassmaterial der ersten Wahl sollte immer eine autologe Vene sein. Sie ermöglicht in jeglicher Position gute Langzeitergebnisse – auch am Oberschenkel. Als infrainguinale Gefäßbrücke hat sich die V. saphena magna bewährt. Sie kann am einfachsten mit erhaltenen Klappen, aber umgedrehter Richtung eingesetzt werden. Für Anschlüsse an schmalen Arterien (Unterschenkel, Fuß) ist oft eine Implantation in regelrechter Orientierung, aber mit zerstörten Valvulae besser geeignet. 

Auch eine In-situ-Technik ist möglich. Dabei bleibt die Vene überwiegend in ihrem Gefäßbett und wird nur im Bereich der Anastomosen präpariert und mobilisiert. Die Offenheitsraten der autologen V. saphena magna liegen nach fünf Jahren zwischen 70 und 80 %. Falls die ipsilaterale Vene nicht infrage kommt, kann das kontralaterale Gefäß oder eine Armvene genutzt werden.

Ein synthetisches Implantat kommt nur bei fehlendem autologem Venengewebe in Betracht. Am Oberschenkel lassen sich mit Dacron und Polytetrafluorethylen (PTFE) ähnlich gute Ergebnisse erzielen. Unterhalb des Kniegelenks wird an künstlichen Materialien fast nur PTFE eingesetzt. Ein großer Fortschritt war die Entwicklung einer weniger thrombogenen inneren Oberfläche für die PTFE-Grafts – in Form einer Beschichtung mit Heparinmolekülen. Dadurch scheint sich die Funktion der PTFE-Prothesen vor allem bei einer Ischämie mit drohender Amputation verbessert zu haben, erklärt der Mainzer Gefäßchirurg. 

Bei Veränderungen im femoropoplitealen Bereich muss zwischen Claudicatio intermittens und CTLI unterschieden werden. Im Fall einer kritischen Ischämie lässt sich die Extremität nur durch eine Revaskularisierung retten. Patienten mit „Schaufensterkrankheit“ profitieren eventuell schon von einer konservativen Therapie. Eine chirurgische Sanierung ist erst bei ausbleibender Besserung indiziert. Dann wird für den langstreckigen Verschluss der A. femoralis superficialis (bei normalem OP-Risiko und vorhandener autologer V. saphena magna) primär der femoropopliteale Venenbypass empfohlen. 

Das wichtigste Anwendungsgebiet der peripheren Bypasschirurgie liegt bei der kritischen Ischämie unterhalb der Kniekehle. Häufig bestehen langstreckige Verschlüsse der femoropoplitealen Gefäßachse und der Unterschenkelarterien. Für eine distale Anastomose eignen sich alle kruralen und pedalen Arterien. Wichtig ist ein durchgehender Blutstrom bis zum Fuß. Mit einer autologen Vene lassen sich auch in dieser Region gute Langzeitergebnisse erzielen.

Auch Arterien am Fuß können überbrückt werden

Ein Sonderfall sind Patienten mit Diabetes: Sie leiden oft an fortgeschrittenen langstreckigen Verschlüssen der kruralen Arterien bei relativ intaktem Einstrom und offenen Fußgefäßen. Sie können von einem „Distal-origin-Bypass“ profitieren. Auch knöchelnahe und inframalleolare Gefäßbrücken ermöglichen sehr gute Langzeitresultate. Die technische Grenze für eine Bypassanlage liegt inzwischen im Bereich der pedalen Arterienäste.

Quelle: Neufang A. „Zur operativen Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit“, Dtsch Med Wochenschr 2023; 148: 1307-1316; DOI: 10.1055/a-2017-7829 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, New York