Röntgen ist einfach und ubiquitär verfügbar, aber Sensitivität und Spezifität sind trotz guter diagnostischer Aussagekraft bei Verdacht auf eine Pneumonie limitiert, befand Privatdozentin Dr. Sabine Dettmer, Medizinische Hochschule Hannover. In einer Studie an 142 Patienten blieb das Röntgenbild bei jedem Zehnten mit pneumonischen Infiltraten in der CT unauffällig. Andere Untersuchungen kamen zu ähnlichen Resultaten. Das hat mehrere Ursachen, wie die Radiologin erklärte. Veränderungen im Röntgenbild entwickeln sich häufig verzögert, kleine Infiltrate entgehen dem Nachweis, ebenso Infiltrate in Regionen, die sich hinter Knochen oder soliden Organen wie dem Herzen verstecken.

Der thorakale Ultraschall schneidet wesentlich besser ab. Sensitivität und Spezifität erreichen je nach Studie Werte zwischen 80 und 90 %. Weitere Pluspunkte sind die breite Verfügbarkeit, die fehlende Strahlenbelastung und die Fähigkeit, Pleuraergüsse zu erfassen. Auf der Negativseite, die nach Ansicht von Dr. Dettmer dazu geführt hat, dass sich die Sonographie bisher nicht flächendeckend durchsetzen konnte, steht u. a. die geringe Eindringtiefe. Was fern der Pleura liegt, ist nicht mehr beurteilbar. Außerdem hängt das Ergebnis sehr von der Erfahrung des Untersuchers ab, und eine Verlaufsbeurteilung ist nur eingeschränkt möglich.

Wachsamkeit bei untypischen oder persistierenden Befunden geboten

Als Goldstandard ist daher die CT anzusehen, die alle Infiltrate findet, aber „natürlich kann man das schon wegen der eingeschränkten Verfügbarkeit nicht bei allen Patienten machen“, räumte Dr. Dettmer ein. Kosten und Strahlenexposition stehen ebenfalls gegen die ungezielte Anwendung. Die Indikation stellt sich vor allem, wenn Klinik und Röntgenbild nicht zusammenpassen, bei therapierefraktären Infiltraten sowie bei Verdacht auf relevante Nebenbefunde wie Tumor und Lungenembolie oder Komplikationen wie Nekrose, Abszess und Empyem. Bei immunsupprimierten Patienten findet sich im Röntgen häufig kein typisches Infiltrat, weil die Befunde diskret sein können und sehr diffus. „Bei unauffälligem Röntgenbild trotz Klinik sollte man daher an röntgenokkulte Infiltrate denken und frühzeitig eine CT veranlassen“, empfahl Dr. Dettmer.

Wachsamkeit ist geboten bei untypischen oder persistierenden Befunden, wie die Radiologin am Beispiel eines Patienten mit keilförmiger Verschattung im rechten Oberlappen demonstrierte. Das Bild sah acht Wochen später noch fast genauso aus. Das PET-CT brachte schließlich ein großes Bronchialkarzinom zutage, das den Bronchus verschlossen hatte, was zur poststenotischen Pneumonie geführt hatte.

Quelle: 61. Kongress der DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin; Online-Veranstaltung)