Thoracic-Outlet-Syndrom: Diagnose und Behandlung im Überblick
Bei Schmerzen und Kribbeln im Arm sollte man immer auch an das Thoracic-Outlet-Syndrom denken.
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Ein Thoracic-Outlet-Syndrom (TOS) entsteht durch Kompressionen des neurovaskulären Bündels im Bereich der oberen Thoraxapertur. Bei Schmerzen und Kribbeln im Arm sollte man immer auch an dieses Syndrom denken, mahnte Dr. Heinrich Binsfeld, Algesiologe vom Regionalen Schmerzzentrum DGS Ahlen in Drensteinfurt. Man unterscheidet die neurogene Form, die 90 % aller Fälle ausmacht, von der vaskulären. Meistens erkranken Menschen zwischen 20 und 50 Jahren am TOS, Frauen an der neurogenen Variante etwa drei- bis viermal häufiger. Die vaskuläre trifft nicht-athletische Personen beider Geschlechter gleichermaßen.
Wichtigste Engstelle ist das interskalene Dreieck
Das Bündel aus Plexus brachialis, A. und V. subclavia verläuft in der thorakozervikalen Region durch drei natürliche Engstellen, die der Kollege in einem akutellen Übersichtsartikel zum Thema1 detailliert beschreibt:
- hintere Skalenuslücke (interskalenes Dreieck): vorne begrenzt durch den M. scalenus anterior, hinten durch den M. scalenus medius und unten durch die erste Rippe
- kostoklavikulärer Raum: vorne begrenzt durch die Clavicula, hinten/medial durch die erste Rippe und hinten/außen durch den oberen Skapularand
- retropektoraler Raum: liegt unterhalb des Processus coracoideus und unter der Sehne des M. pectoralis minor
Am wichtigsten für das TOS ist laut Dr. Binsfeld das interskalene Dreieck. Es liegt am weitesten proximal und wird durch bestimmte Manöver schmaler. Außerdem können anomale Strukturen wie fibröse Bänder, Halsrippen oder atypische Muskeln die Lücke weiter einengen. Bei fast allen Betroffenen findet man kongenitale atypische fibromuskuläre Bänder.
In einigen Fällen beruht das TOS auf einem anlagebedingt vorzeitig schwindenden Muskeltonus und in der Anamnese von mehr als 50 % der Patienten gibt es ein Trauma der Schulter-, Hals- oder Nackenregion, z.B. durch einen Auffahrunfall. Darüber hinaus kann eine Reihe anderer Gewebsveränderungen das Gefäß-Nerven-Bündel einquetschen: Exostose der ersten Rippe, überschießende Kallusbildung nach Claviculafraktur, Tumoren (benigne oder maligne), strahlenbedingte Gewebsvernarbungen sowie Entzündungen von Pleura, Lungenspitze, Truncus sympathicus oder des umliegenden Binde- und Stützgewebes.
Symptome treten auf, wenn die Patienten Schulter und Oberarm bewegen. Nervenkompressionen betreffen zu 90 % die Wurzeln C8 und Th1 des Plexus brachialis. Dies führt zu Schmerzen und Parästhesien im Versorgungsareal des N. ulnaris. Sehr häufig leiden auch die Wurzeln C5–C7, was sich durch Beschwerden in Nacken, oberem Brustkorb/Rücken, im Ohr sowie am äußeren Arm im Verteilungsgebiet des N. radialis äußert. Weitere Zeichen des neurogenen TOS sind:
- Schwäche und Schweregefühl des betroffenen Arms
- nachlassende Geschicklichkeit und gestörte Koordination der Fingerbewegungen n fortschreitende Störung der Feinmotorik
- später Atrophie der kleinen Handmuskeln
Einengungen der Venen machen sich durch Schwellung, Schweregefühl, Schmerzen und eine schnelle Ermüdbarkeit der oberen Extremität bemerkbar. Erhöhter Druck auf die Arterien zeigt sich ebenfalls durch rasche Ermüdbarkeit sowie klaudikatioartige Schmerzen bei Überkopfarbeit, Blässe und Kälte der Hand. Eventuell kommt es zum Raynaud-Phänomen oder einer Ischämie mit abgeschwächtem beziehungsweise fehlendem Puls, schlimmstenfalls entwickelt sich eine Gangrän.
Verschiedene klinische Tests helfen, das Thoracic-Outlet-Syndrom zu sichern und den Schaden zu lokalisieren. Ein klassisches Röntgenbild von der Halswirbelsäule und dem zervikothorakalen Übergang, die Elektromyelographie und die dynamische Angio- bzw. Phlebographie ergänzen die Diagnostik.
| Stadien des TOS | |
|---|---|
| Stadium I | leichte bis mittelschwere, kompressionsabhängige neurologische Beschwerden ohne vaskuläre Symptome |
| Stadium II | Kompression der V. oder A. subclavia mit funktioneller Stenosierung oder Verschluss |
| Stadium III | Aneurysma der A. subclavia mit muraler Thrombenbildung oder dauerhaftem Gefäßverschluss |
| Stadium IV | zusätzlich periphere Embolien mit Appositionsthromben und Nekrosen der Akren |
Man unterscheidet verschiedene Stadien des Syndroms, nach denen sich die Therapie richtet (s. Tabelle). Die Mehrzahl der Patienten kommt im Stadium I, erklärte Dr. Binsfeld. Die Behandlung erfolgt dann konservativ, 50–90 % der Patienten lassen sich damit heilen. Im Vordergrund steht die physikalische Therapie (nicht zu forciert), evtl. ergänzt durch Medikamente. Zum Katalog der physikalischen Maßnahmen gehören Haltungsschulung, Entspannungsübungen, Wärmebehandlung, Weichteiltechniken sowie die Mobilisierung von Nerven, Muskeln und Bändern.
Rippe raus oder Muskel durchtrennen
Im Stadium II reseziert man die erste Rippe und eine ggfs. vorhandene Halsrippe. Weitere Techniken zur operativen Entlastung sind z.B. die Durchtrennung des M. scalenus anterius und medius oder die Durchtrennung und Teilresektion des M. pectoralis minor. Stadium III macht zusätzlich zur Dekompression unter Umständen eine Gefäßrekonstruktion notwendig. Im Stadium IV mit Ischämie des Armes und der Hand nannte Dr. Binsfeld die Lyse als erste Maßnahme, an die sich die Embolektomie, Sympathektomie oder sogar die Amputation anschließen kann. Stadienübergreifend hat sich zudem die interventionelle Behandlung etabliert, zum Beispiel mit Injektion von Stimulationsnadeln in „Landmarken“ oder als ultraschallgesteuerte Injektionstherapie.1. Binsfeld H. Schmerzmedizin 2021; 37: 14-18; DOI: 10.1007/s00940-021-3061-1
Quelle: Kongressbericht - Deutscher Schmerz- und Palliativtag 2021 – ONLINE
Eine Kompression des Bündels aus Plexus brachialis, A. und V. subclavia macht sich durch Schmerzen und Kribbeln im Arm bemerkbar. Beim Anheben der Arme kann der Blutfluss stark eingeschränkt werden.
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