Wenn es um die Diagnose eines Asthma bronchiale geht, empfiehlt es sich, FeNO zu bestimmen. Allerdings sollte man den Wert des exhalierten NO nur in Kombination mit der Lungenfunktion betrachten. Bei einem Cut-off > 50 ppb lässt sich ein Asthma mit hoher Wahrscheinlichkeit diagnostizieren, ein Wert < 40 ppb schließt die Krankheit nicht aus. Der beste Kompromiss aus Sensitivität und Spezifität liegt bei 40 ppb, sagte Dr. ­Florence ­Schleich, Universitätsklinikum Lüttich. 

Goldstandard für die Phänotypisierung ist die Granulozytendifferenzierung im induzierten Sputum, wobei die Grenzwerte für Eosinophile bei 3 % und für Neutrophile bei 76 % liegen. Wichtig zu wissen: Bei manchen Patienten finden sich keine intakten Eosinophilen im Sputum, sondern nur deren Granula. Das kann dazu verleiten, ihr Asthma fälschlich als nicht-eosinophil einzustufen und Biologika vorzuenthalten. „Deshalb brauchen wir Surrogat-Biomarker für das T2-Asthma“, betonte Dr. Schleich. FeNO ist einer davon, es korreliert mit IL-13 und epithelialen Schäden. Natürlich lassen sich auch Eosinophile im Blut bestimmen, die Korrelation mit den Zellzahlen im Sputum ist jedoch allenfalls mäßig. Auf einen einzigen Bio­marker sollte man sich nicht verlassen, erinnerte Dr. Schleich. 

Maximale ICS-Dosis nur bei hoher Eosinophilenzahl

Eosinophile eignen sich auch als Responseprädiktoren, erinnerte die Kollegin. Bei Patienten mit weniger als 2 % Eos im Sputum wird ein ICS die Lungenfunktion nicht messbar steigern. Patienten mit höheren Eosinophilenzahlen werden hingegen profitieren. Die Studie, die gezeigt hat, dass es sich lohnt, die Eosinophilen therapeutisch unter 3 % zu drücken, feierte unlängst 20. Geburtstag. Die Bilanz der geprüften Strategie liest sich gut: bessere Asthmakontrolle als unter symptomorientierter Therapie, weniger Exazerbationen, weniger Hospitalisierungen und weniger Kos­ten. Neuere Studien belegen, dass eine Maximierung der ICS-Dosis sich nur bei denjenigen Patienten lohnt, die unter der Behandlung hohe Eosinophilenzahlen (> 300/µl) und hohes FeNO (> 20–25 ppb) aufweisen. Auch IL-5-Antikörper wirken bekanntlich umso besser, je höher Eosinophilenzahl und FeNO sind.

Von besonderem Interesse ist die Frage, welche Biomarker eine drohende Exazerbation so früh anzeigen, dass eine präventive Steigerung der Therapieintensität den Ausbruch abwehren kann. Eine neue Analyse von Daten mehrerer großer Studien schreibt FeNO eine Rolle zu. Dies gilt auch für den an der Medikation festgemachten Asthmaschweregrad und klinische Risikofaktoren wie ein Score im Asthma-Kontroll-Fragebogen (ACQ) ≥ 1,5, FEV1 < 80 %, SABA-Übergebrauch, Begleiterkrankungen und Exposition gegenüber Noxen.

Es gibt einige weitere Parameter, die näher untersucht werden müssten, erklärte die Kollegin. Dazu gehören unter anderem das pulmonale Mikrobiom – seine Diversität schwindet bei exazerbationsanfälligen Patienten – und das Vorhandensein von Schleim­pfropfen in den Atemwegen. Letzteres prädestiniert für schwere Verläufe und bleibt über die Zeit erstaunlich stabil. Für Dr. Schleich zählen VOC, d.h. volatile organische Komponenten in der Ausatemluft, den vielversprechendsten Biomarkern beim Asthma bronchiale. Vor der breiten Anwendung solcher Parameter stehen aber noch einige Hürden, darunter die Standardisierung der Probennahme, die Analyse und Auswertung sowie nicht zuletzt die Verfügbarkeit in der klinischen Routine. 

Kongressbericht: ERS (European Respiratory Society) International Congress 2022