Aktuelle Studien und neue Konzepte spenden etwas Hoffnung

In Frühstadien stehen wir tatsächlich fast mit nacktem Hemd da“, umschrieb Privatdozent Dr. ­Nicolaj Frost, Charité – Universitätsmedizin Berlin, die Datenlage zu den perioperativen Optionen beim Pleuramesotheliom. Auch wenn dieses noch operabel ist, sei die chirurgische Therapie grundsätzlich palliativer Natur, denn es gebe maximal R1-Resektionen, betonte er beim Deutschen Krebskongress. Die R1-Resektionen weisen auf eine grundsätzliche Indikation zur Systemtherapie hin. Die perioperative Behandlung wird aber bislang kon­trovers diskutiert.

Einiges spricht für eine neoadjuvante Therapie. Bei einer Chemotherapie vor der Operation sind die Patient:innen fitter, es lässt sich nach der OP das Ansprechen pathologisch beurteilen und im Idealfall gelingt ein Downstaging. Allerdings besteht die Befürchtung, dass die OP durch die neoadjuvante Therapie verzögert wird und die Krankheit bis dahin fortschreitet. 

In retrospektiven Auswertungen zeigt sich tatsächlich ein nicht-signifikanter Trend zu einem etwas schlechteren Gesamtüberleben bei Induktionstherapie statt adjuvanter Chemotherapie. In bisher publizierten Studien zur Induktionstherapie ist die Fallzahl zu gering, um die Effektivität gut beurteilen zu können. Zudem brechen viele Betroffene die Therapie ab. 

Es deutet sich aber schon an, dass das Überleben bei Ansprechen verbessert wird, meinte Dr. Frost und betonte: „Nur prospektive Daten können uns zeigen, wie wir wirklich besser fahren.“ Er verwies auf eine laufende Studie der EORTC, in der Teilnehmende mit einem Pleuramesotheliom cT1–3N0–2M0 randomisiert entweder vor oder nach der Pleurektomie-Dekortikation drei Zyklen einer Platinsubstanz und Pemetrexed erhalten. 

Die Datenlage zur Adjuvanz sei eher noch dünner und weise bes­tenfalls auf die Machbarkeit einer Platintherapie plus Pemetrexed hin. In Großbritannien laufen hierzu zwei prospektive Studien, die diese Situation verbessern sollen. 

Die Leitlinien zum Pleuramesotheliom hüllen sich bei dieser schwachen Datenlage zum Thema peri­operative Therapie entweder ganz in Schweigen, wie die der europäischen Fachgesellschaften ERS/ESTS/EACT/ESTRO, oder behelfen sich mit dem nebulösen Hinweis, dass perioperative Therapien nicht standardisiert sind, wie die ESMO-Leitlinie.

Aussicht auf neue Studien

Die Studienlage könnte sich aber bald verbessern, berichtete der Referent: Es laufen eine ganze Reihe von Phase-1- und -2-Studien zur neoadjuvanten und/oder adjuvanten Immuntherapie und der Kombination von Immun- mit Chemotherapien. Ergebnisse wurden bislang noch nicht veröffentlicht. 

„Auch hier geht ein Fenster auf“, erklärte Dr. Frost mit Blick auf durch Biomarker charakterisierte Subgruppen. BAP1 spielt bei der DNA-Reparatur eine Rolle. Mutationen in diesem Gen könnten damit ein Biomarker sein, der auf die besondere Eignung für eine Immun-, aber auch eine Chemotherapie hinweist. Etwa 65 % der Pleuramesotheliome weisen eine BAP1-Mutation oder -Amplifikation auf. In einer retrospektiven Auswertung waren eine Loss-of-function-Mutation von BAP1 oder anderen DNA-Reparaturgenen mit einem besseren Gesamtüberleben bei platinbasierter Therapie assoziiert. 55 % der von einem Pleuramesotheliom Betroffenen weisen zudem eine Alteration im CDKN2A-Gen auf. Hier könnten CDK-4/6-Inhibitoren eingesetzt werden. „Diese Konzepte müssen natürlich prospektiv validiert werden“, betonte Dr. Frost.

Quellen:
Frost N et al. DKK 2022; Fortbildungssitzung: Multimodale Therapiekonzepte beim Pleuramesotheliom; Vortrag: Neoadjuvante oder adjuvante Therapiestrategien