Alkohol unter Methotrexat-Therapie nicht komplett tabu

In den Fachinformationen zu MTX wird darauf hingewiesen, dass NSAR die Toxizität von MTX erhöhen können. Die Datenlage ist allerdings zwiespältig, erläuterte Prof. Dr. Klaus Krüger, Rheumatologisches Praxiszentrum St. Bonifatius in München. Etliche pharmakokinetische Studien und ein Cochrane-Review weisen darauf hin, dass die gleichzeitige Zufuhr von NSAR und MTX unbedenklich ist. Allerdings haben diese Untersuchungen größtenteils keinen klinischen Bezug, zudem war die Qualität der Studien moderat – es ergibt sich also ein heterogenes Bild.

In einer registerbasierten schwedischen Studie an über 40.000 Betroffenen stieg dagegen die Rate von Nierenversagen und Zytopenien bei zeitgleicher Verabreichung von MTX und NSAR deutlich an. Genauere Daten zu Dosis und Art der NSAR lagen nicht vor. Klar ist eins: Kommt eine eingeschränkte Nierenfunktion hinzu, erhöht sich das Risiko noch weiter, betonte Prof. Krüger. Das hat auch eine deutsche Arbeit zu Wechselwirkungen von DMARD und NSAR ergeben.

Aufgrund einzelner Studien ist ein Einfluss der NSAR auf die MTX-Toxizität also denkbar. Vor allem gilt das bei gleichzeitiger Einnahme und bei eingeschränkter Nierenfunktion. Zu diskutieren ist deshalb eine NSAR-Pause am MTX-Tag, besonders ratsam ist dies bei Niereninsuffizienz. Für Low-Dose-ASS ist dem Cochrane-Review zufolge die Unbedenklichkeit gesichert.

Alte Empfehlungen gelten für sehr hohe MTX-Dosen

Vor Alkohol während einer Therapie mit MTX wird ebenfalls gewarnt. Grundlagen sind Studien von früher, in denen mit sehr hohen MTX-Dosen behandelt wurde. So fand man 1977 in einer Untersuchung an Psoriasis(PsA)-Erkrankten bei 26 % eine Leberzirrhose. Dies und andere Daten waren der Anlass für Empfehlungen, unter MTX gänzlich auf Alkohol zu verzichten.

Inzwischen gab es jedoch Entwarnung. In einer retrospektiven Untersuchung von knapp 12.000 MTX-Nutzenden konnte man nur 530 Episoden mit Transaminasen über dem Dreifachen der Norm nachweisen. Das Autorenteam schließt daraus, dass man bis zu 21 Einheiten Alkohol (1 Einheit entspricht 10 ml oder 8 g purem Alkohol) trinken kann, ohne dass das Risiko signifikant erhöht wird. Erstaunlich, meinte Prof. Krüger, denn 14 Einheiten entsprechen zwei Flaschen Wein/Woche. Kritisiert wurde die Studie auch, weil keine bioptischen Kontrollen vorlagen und der Grenzwert für den Transaminasenanstieg willkürlich gewählt worden war.

Trotz der Schwächen der Studie kann man schlussfolgern: Alkohol in Maßen scheint unproblematisch zu sein. Die Lockerung des Alkoholverbots bessert einer britischen Studie zufolge auch die Adhärenz. Sie stieg durch eine intensive Aufklärung und die Erlaubnis, 6 Einheiten/Woche zu konsumieren, von 64 % auf 94 %.

Ganz wichtig ist, dass sich das Risiko für Lebererkrankungen durch MTX bei den verschiedenen Grunderkrankungen deutlich unterscheidet, wie Inzidenzraten (IR) der Leberzirrhose pro 1.000 Patientenjahre zeigen. Bei rheumatoider Arthritis (RA) betrug die IR nur 0,42, bei PsA 0,84 und bei Psoriasis ganze 1,89.

Zusammenfassend bedeutet dies, dass unter einer MTX-Therapie (und regelmäßigen Laborkontrollen) ein moderater Alkoholkonsum von zwei Gläsern Wein/Woche für die meisten RA-Betroffenen unbedenklich sein dürfte. Ob dies auch bei Psoriasis und PsA gilt, ist noch nicht untersucht. 

Quelle: Deutscher Rheumatologiekongress 2024