Als der Standard fiel

Bereits die Einführung der adjuvanten kombinierten Immuntherapien hat die Therapielandschaft nachhaltig verändert. So hat sich mit Ipi/Nivo trotz der Toxizität der Anteil der Patient:innen mit Melanomen im Stadium IV, die fünf Jahre überleben, fast verzehnfacht (BRAF/MEK-Inhibitoren ca. siebenfach). 

Das Ziel des neoadjuvanten Ansatzes, bei dem man 3 der 18 Zyklen präoperativ gibt, geht über die Zerstörung von OP-Überbleibseln hinaus. Zum einen fällt die Immun­antwort stärker und diverser aus, weil mehr Antigene vorhanden sind – was sich leider auch in einer höheren Toxizitätsrate im Vergleich zur Adjuvanz widerspiegelt. Und zum anderen lässt sich das Therapieansprechen nach der Tumorresektion histologisch evaluieren, fasste Dr. Elshot zusammen. 

Die Neoadjuvanz steigerte die Ansprechrate deutlich. Beim Stadium III (B, D) und oligometastatischem Stadium IV unterschieden sich die Kaplan-Meier-Kurven von neoadjuvanter und adjuvanter Therapie drei Jahre nach der Randomisierung um 23 Prozentpunkte (72 % vs. 49 %,  p = 0.004).

Einen Unterschied im Vergleich der kombinierten Immuntherapie mit der zielgerichteten BRAF/MEK-Inhibition zeigt eine gepoolte Analyse von sechs Studien. Während auch ein partielles Ansprechen unter Immuntherapie (ICI) erhalten blieb, fiel es unter BRAF/MEK-Inhibition nur bei den Patient:innen mit einer kompletten Response nicht deutlich ab. Und selbst ein gutes Ansprechen blieb nicht so gut erhalten wie bei der ICI. Das rezidivfreie Überleben innerhalb von zwei Jahren liegt bei 47 %, unter Ipi/Nivo sind es 80 %. 

Die guten Ergebnisse bestätigten sich auch in durch OpACIN und OPACIN-neo. „Patient:innen die ansprachen, behielten dieses Ansprechen bei“, so der Referent. Das neoadjuvante Setting kam auf ein geschätztes rezidivfreies Überleben von 70 % und eine geschätzte Gesamtüberlebensrate von 90 %. 

Nichtsdestotrotz gibt es auch bei der neoadjuvanten ICI, Patient:innen, die nicht ansprechen. Ein Hinweis darauf könnte die niedrige Interferon-g-Expression geben. Zudem sieht Dr. Elshot es als Anreiz, sich nicht auf den bisherigen Erfolgen auszuruhen und weiter an Alternativen wie den Anti-Lag3- oder Anti-TIGIT-Antikörpern zu forschen.

Für den Dermatologen stellt die neoadjuvante Therapie beim Melanom ab dem Stadium III im Vergleich zum adjuvanten Setting die bessere Wahl dar – wenn es die Umstände erfordern. Auch, weil es dadurch möglich ist, je nach individuellem Ansprechen das Vorgehen (z.B. nötige Lymphknotendissektion) anzupassen. Dennoch bleiben drei Herausforderungen bestehen: 1. die Hochrisikopatienten abseits der derzeitigen Stadieneinteilung herausfiltern, 2. die Therapieeffktivität verbessern, um so 3. die Kosten durch die teuren Therapien zu senken.

Quelle: Elshot Y. EADV Congress 2023; Vortrag „Adjuvant and neoadjuvant therapies in melanoma“, Presentation-ID: D2T04.2A