Appendizitis – operieren oder abwarten?

Als Therapie der akuten Appendizitis erfolgt bereits seit mehr als 100 Jahren die Entfernung des Wurmfortsatzes, die Operation gilt bis heute als Mittel der Wahl. Die weitaus meisten dieser Eingriffe erfolgen mittlerweile laparoskopisch, die Hospitalisierungszeit ist kurz, die Komplikationsraten sind niedrig. Nur bei Kontraindikationen, z.B. gegen die Gasinsufflation aufgrund kardio­pulmonaler Einschränkungen, kommt primär die offene Technik zum Einsatz. Und auch nur selten müssen die Chirurgen bei zunächst laparoskopischem Start zur konventionellen Technik wechseln. Dies ist z.B. bei technischen Schwierigkeiten, voroperiertem Bauch oder fortgeschrittener Erkrankung erforderlich.

Weniger Schmerzen und raschere Erholung

Operiert wird in der Regel sofort, nachdem die Diagnose Appendizitis gestellt ist. Aber dieses Vorgehen hat auch Kritiker. So zeigten Studien, dass das Risiko für eine Perforation nicht automatisch durch eine längere Zeitspanne zwischen Erstvorstellung und Operation ansteigt. Zudem wiesen europäische Forscher nach, dass die primäre Gabe von Antibiotika durchaus sinnvoll sein kann. In vielen Fällen bildete sich die Symptomatik wieder zurück und eine Appendektomie war verzichtbar. Bei der „Zuerst-Antibiotika“-Strategie erhielten die Patienten typischerweise zunächst über 48 Stunden ein i.v. Antibiotikum. Danach wurde auf eine orale Therapie umgestellt (z.B. für eine Woche Ciprofloxacin und Metronidazol). In den ersten beiden Tagen mussten je nach Studie 0 bis 53 % der Patienten dann doch appendektomiert werden. Dieses Vorgehen ging im Vergleich mit der sofortigen Appendektomie aber mit weniger Schmerzen, geringerem Narkotikaverbrauch und rascherer Erholung einher. Auch lagen die Perforationsraten nicht höher, sondern überraschenderweise teilweise sogar niedriger als bei der sofortigen Operation, berichten die Studienautoren. In den folgenden Monaten unterzogen sich dann 10 bis 37 % der zunächst erfolgreich mit Antibiotika Behandelten doch noch einer Operation. Allerdings bestätigte sich die Appendizitis auch dann nicht in allen Fällen.

Antibiose verhindert Operation

In einer aktuell veröffentlichten randomisierten Studie ließ sich die Gleichwertigkeit von initial konservativer und operativer Behandlung bei akuter unkomplizierter Appendizitis allerdings nicht belegen.² Das Team um Dr. Paulina Salminen von der Division of Digestive Surgery and Urology am Turku University Hospital, Finnland, verglich das Outcome von 273 sofort operierten Patienten mit dem von 257 Kranken, die für drei Tage Ertapenem i.v. und anschließend eine Woche lang oral Levofloxacin und Metronidazol erhalten hatten. Um „Non-Inferiorität“ nachzuweisen, hätte die Versagerrate unter der Antibiose maximal 24 % betragen dürfen, so die Maßgabe.
Die primäre Operation war zu 99,6 % erfolgreich. Anders die Antibiose: jeder vierte konservativ behandelte Patient (27,3 %) musste innerhalb eines Jahres doch noch unter’s Messer. D.h. die initial festgelegte maximale Therapieversagerrate wurde überschritten. Dennoch, der Mehrzahl der antibiotisch Behandelten blieb die Appendektomie erspart, betonen Dr. Salminen und Kollegen. Allgemein wird an der Strategie der sofortigen Operation – vorzugsweise laparoskopisch – bei Appendizitis festgehalten. Diese erscheint auch im eingangs genannten Fall empfehlenswert. Wenn Patienten eine Operation aber ablehnen oder es bei vorherigen Eingriffen zu Komplikationen gekommen ist, könnte man zunächst einen Therapieversuch mit Antibiotika erwägen, schreiben Dr. Flum et al.

Quelle:
1 David R. Flum, N Engl J Med 2015; 372: 1937-1943
2 Paulina Salminen et al., JAMA 2015, doi:10.1001/jama.2015.6154.