Auf der falschen Fährte

Sechs Monate lang wird der Patient antibiotisch behandelt, zunächst 14 Tage stationär mit täglich 4 x 5 Mio Einheiten Penicillin i.v., anschließend mit 100 mg/d Doxycyclin oral. Bereits bei der Klinikentlassung haben sich CRP und Leukozyten normalisiert, die Kontrolle nach drei Monaten ergibt keine pathologischen Befunde. Nach insgesamt sechs Monaten ist auch in der CT keine Aktinomykose mehr nachweisbar, sodass die Therapie beendet werden kann.    Aktinomyzeten sind grampositive, anaerobe fadenförmige Bakterien, die verzweigte Filamente bilden. Sie gehören zur normalen Flora des Oropharynx, besiedeln aber auch Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt. Deswegen ist der kulturelle Nachweis nur aus einer sterilen Biopsie beweiskräftig, betonte Professor Dr. Dirk Koschel, Fachklinik Coswig und Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden. Wegweisend für die Diagnosestellung sei der histologische Nachweis der Erreger im Biopsiematerial.

Zwei Monate vergehen bis zur Diagnose

Die Aktinomykose kann viele Organsystem befallen, überwiegend manifestiert sie sich aber zervikofazial, nur selten thorakal. Mit einer Immunsuppression ist sie nicht assoziiert, wohl aber mit schlechter Mundhygiene, Aspirationen und strukturellen Lungenerkrankungen. Bei etwa der Hälfte der Betroffenen finden sich allerdings keine Komorbiditäten.  Die klinischen Symptome der thorakalen Aktinomykose sind unspezifisch. Die Patienten klagen über Husten, purulentes Sputum, Fieber, Brustschmerz, Gewichtsverlust oder auch Nachtschweiß. Bis die Diagnose gestellt wird, vergehen im Durchschnitt zwei Monate. Bei mehr als 80 % der Betroffenen zeigen sich in der Bildgebung zumeist einseitig eine Raumforderung oder Infiltrate. In der obligatorischen CT stößt man in bis zu 75 % der Fälle auf Einschmelzungen. Etwa jeder dritte Patient hat mediastinale Lymphknotenvergrößerungen, etwa jeder fünfte einen Pleuraerguss. In bis zu 35 % der Fälle ist ein endobronchialer Befall nachweisbar. Im Labor finden sich zumeist nur moderat erhöhte Entzündungswerte.  Unter einer konservativen Therapie hat die thorakale Aktinomykose eine exzellente Prognose, sagte Prof. Koschel. Ein chirurgisches Eingreifen ist nur nötig, wenn Komplikationen, etwa Hämoptoe oder Empyem, auftreten. Der Kollege empfiehlt, die intravenöse Gabe von 20–30 Mio/IE/d Penicillin G über zwei bis sechs Wochen, um dann bei gutem Ansprechen auf orales Penicillin, Amoxicillin oder Doxycyclin umzustellen. Behandelt wird solange, bis eine klinische und radiologische Heilung erzielt ist, mindestens aber drei Monate lang.

Die erste Röntgenkontrolle sollte nach zwei bis vier Wochen erfolgen, um zu sehen, ob der Patient überhaupt auf die Behandlung anspricht. Nach drei Monaten erfolgt in der Regel die zweite Kontrolle, anhand derer sich entscheidet, ob die Therapie gestoppt werden kann oder weitergeführt werden muss.

Kongressbericht: 8. Symposium Seltene Lungenerkrankungen im virtuellen Fokus