Bei Zirrhose ist nicht jede Medikation geeignet

Eine typische Folge der Leberzirrhose ist der portale Hypertonus. Nicht-selektive Betablocker können sowohl den portalen Druck senken als auch das Blutungsrisiko reduzieren. Mit Carvedilol wird einer Metaanalyse zufolge eine stärkere Senkung des portalen Drucks erreicht als mit Propranolol, erklärte Dr. ­Andreas­ Drolz­, Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Carvedilol verlängert auch das dekompensationsfreie Überleben und reduziert die Mortalität bei klinisch signifikantem portalem Hochdruck. 

Ohne portale Hypertonie sind nicht-selektive Beta­blocker dagegen bei Leberzirrhose nicht indiziert, betonte Dr. Drolz. Bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose und Aszites können sie sogar ungünstige Effekte haben. In einer monozentrischen Untersuchung starben diese Patienten wesentlich früher als diejenigen, die keine Betablocker erhalten hatten. Allerdings seien nachfolgende Studien zu abweichenden Ergebnissen gekommen, erklärte der Kollege. Aktuell wird eine engmaschige Kontrolle unter Betablockertherapie empfohlen. Bei Patienten mit Aszites sollten die Betablocker in der Dosis reduziert oder bei anhaltendem Hypotonus oder akuter Niereninsuffi­zienz ganz abgesetzt werden. 

Protonenpumpenhemmer sollte man nur bei klarer Indikation einsetzen

Absolut kontraindiziert sind nicht-selektive Betablocker bei zweit- oder drittgradigem AV-Block (ohne Schrittmacherversorgung), kritischer Extremitäten­ischämie, Asthma, kardiogenem Schock, kokaininduzierten koronaren Vaso­spasmen und einer bekannten Überempfindlichkeit auf diese Medikamente. Relative Kontra­indikationen bestehen bei unkontrolliertem Diabetes mellitus und Hypoglykämien sowie einem Raynaud-­Syndrom. 

NSAR sind bei Aszites unbedingt zu meiden

Die Säulen der Aszitestherapie bestehen aus Salz- und Flüssigkeits­restriktion sowie einer diuretischen Therapie. Nicht-steroidale Antirheumatika sind unbedingt zu meiden, betonte Dr. Drolz. Es kommt darunter zu Salzretention, Hyponatri­ämie und akutem Nierenversagen. Benötigt der Patient eine Schmerzmedikation, ist Paracetamol die erste Wahl bei den Nicht-Opioiden (maximal 2–3 g/d). Opio­ide sollten mit Vorsicht eingesetzt werden. Die orale Bioverfügbarkeit von Hydromorphon steigt bei Leberzirrhose an und bei Oxycodon und Tramadol ist die Halbwertszeit verlängert. Der Hamburger Internist warnte auch vor der Therapie mit ACE-Hemmern und AT2-Antagonisten (Risiko eines akuten Nierenversagens), vor Aminoglykosiden (Nephrotoxizität) und Benzodiazepinen (neurologische Verschlechterung/hepatische Enzephalopathie,  Abhängigkeit). 
Der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) sollte nur bei klarer Indikationsstellung erfolgen, ergänzte Dr. Drolz. Das wird in der Realität allerdings häufig nicht beachtet. Von den Patienten mit Leberzirrhose, die zur Erstvorstellung kommen, haben zwei Drittel eine PPI-Dauertherapie, berichtete Dr. Malte­ Wehmeyer­, Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum Eppendorf. Bei 60 % der Patienten unter PPI-Therapie ist diese aber nicht klar indiziert. Häufig wird schlicht vergessen, die Medikamente wieder abzusetzen. Das Risiko für Blutungen aus peptischen Ulzera ist zwar bei Patienten mit Leberzirrhose erhöht, valide Daten für den positiven Effekt einer PPI-Langzeittherapie gibt es aber nicht. Dafür kauft man sich mit einer nicht indizierten PPI-Langzeittherapie wahrscheinlich ein erhöhtes Infektionsrisiko ein und das Risiko für eine hepatische Enzephalopathie steigt. 

Ohne portale Hypertonie keine nicht-selektiven Betablocker geben

Die Studienlage ist aber auch diesbezüglich widersprüchlich. Aktuell läuft die Studie STOPPIT, bei der Patienten mit Leberzirrhose und PPI-Vormedikation ohne harte Indikation randomisiert entweder weiter PPI einnehmen oder nach einer verblindeten Auswaschphase Placebo erhalten. Primäre kombinierte Endpunkte der Untersuchung sind ungeplante stationäre Behandlungen oder Tod.

Quelle: Viszeralmedizin 2023