Bessere Nierenfunktion mit Aldosteron-Antagonisten: Neue Wirkstoffe versprechen weniger Probleme im Bett

Hohe Aldosteronspiegel steigern das Risiko einer chronischen Niereninsuffizienz, wobei das Ausmaß der Proteinurie linear mit dem Plasmaspiegel korreliert, erklärte Privatdozent Dr. Johannes Stegbauer, Nephrologe am Universitätsklinikum Düsseldorf. Angiotensin II stimuliert die Aldosteronproduktion in der Nebenniere, insofern senken ACE-Hemmer und AT₁-Antagonisten auch den Aldosteronspiegel.

Im ersten Monat sinkt die glomeruläre Filtrationsrate

Da Aldosteron aber auch durch andere Faktoren stimuliert wird, u.a. durch Kalium, kann es unter der Angiotensin-Inhibition durch Kalium-Anstieg zum Aldosteron-Escape kommen, was die Wirkung teilweise konterkariert. Patienten mit diabetischer Nephropathie, die einen solchen Escape zeigen, verlieren beschleunigt an Nierenfunk­tion. „Das zeigt, dass Aldosteron eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der Nierenfunktion spielt“, meinte Dr. Stegbauer.

Die Zugabe eines Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA) zu ACE-Hemmer oder AT₁-Blocker vermag den weiteren Verlust an Nierenfunktion deutlich zu bremsen. Der Effekt ist umso größer, je angeschlagener die Niere zu Beginn der Therapie war. Vorsicht: „Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz kommt es unter der Therapie mit einem MRA im ersten Monat zu einem dramatischen Abfall der GFR, die dann aber konstant bleibt oder sogar etwas besser wird“, berichtete der Nephrologe. „Man muss sich schon die Zeit nehmen zu schauen: Ist das nur ein MRA-Effekt, den ich aussitzen kann, oder muss ich die Dosis reduzieren?“ Es erscheint zwar paradox, aber offenbar geht ein anfänglich stärkerer GFR-Verlust unter MRA langfristig sogar mit einer besonders günstigen Prognose einher.

Langfristig offenbar prognostischer Vorteil

Ein Problem der bisherigen MRA stellen Nebenwirkungen wie Gynäkomastie, Impotenz und Libidoverlust dar. Neue, nicht steroidale Wirkstoffe wie das derzeit erprobte Finerenon sollen derlei Probleme nicht bereiten, weil sie nicht an Glukokortikoid-, Androgen- und Progesteron-Rezeptoren binden. Zu einem Angiotensin-Hemmstoff dazugegeben reduzierte Finerenon die Albuminurie bei diabetischer Nephropathie beträchtlich. Zurzeit laufen die beiden Phase-III-Studien FIGARO und FIDELIO an mehreren Tausend Typ-2-Diabetikern, in denen Effekte auf kardiovaskuläre bzw. renale Endpunkte geprüft werden.

Die gefürchtetste Nebenwirkung der MRA, die Hyperkaliämie, lässt sich durch sorgsame Patientenauswahl und -überwachung auch bei eingeschränkter Nierenfunktion reduzieren. MRA sollten bei einer GFR unter 30 ml/min nicht und zwischen 30 und 60 ml/min nur vorsichtig eingesetzt und grundsätzlich einschleichend dosiert werden.

Quelle Tabelle: Vom Referenten modifiziert nach Edwards NC et al. Br J Clin Pharmacol 2012; 73: 447-454.

Außerdem sollte man versuchen, Medikamente abzusetzen wie NSAR, die den Kaliumspiegel erhöhen können, empfahl Dr. Stegbauer. Die Patienten sollten dazu angehalten werden, sich kaliumarm zu ernähren. Orale Kaliumbinder können das unterstützen. Sinnvoll kann auch eine Kombination mit Thiaziden oder Schleifendiuretika sein. Eine Woche nach Beginn der MRA-Therapie und nach jeder Dosisänderung sollten Kalium und Kreatinin gemessen und sollte die MRA-Dosis bei steigenden Kaliumwerten angepasst werden (s. Tabelle).

40. Wissenschaftlicher Kongress der Deutschen Hochdruckliga 2016