Blasen und Nekrosen durch Krebstherapie

Die Indikationen für Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI) reichen inzwischen vom Melanom über den Blasenkrebs bis hin zum Mammakarzinom. Durch ihren immunstimulierenden Wirkmechanismus triggern ICI allerdings nicht nur die Abwehr des Organismus gegen Tumorzellen. Sie lösen häufig auch immunologisch vermittelte Nebenwirkungen aus, die oft erst lange nach Behandlungsbeginn einsetzen. Hautreaktionen finden sich beispielsweise bei bis zu 37 % der mit ICI behandelten Patienten, schreiben die Dermatologinnen Dr. ­Susanne ­Triebswetter und PD Dr. ­Mirjana ­Ziemer vom Universitätsklinikum Leipzig. Schwere Befunde mit Blasenbildung und Ablösung der Haut sind zwar selten, können aber eine Unterbrechung oder sogar Beendigung der onkologischen Therapie erfordern. Vier bullöse Dermatosen sind relevant.

Bullöses Pemphigoid

Etwa 2 von 1.000 mit ICI behandelten Patienten entwickeln ein bullöses Pemphigoid. Betroffen sind meist ältere Männer, die nach einer Prodromalphase mit Juckreiz, Erythemen und Plaques das Vollbild der Reaktion zeigen: pralle hämorrhagische oder seröse Blasen (die allerdings bei etwa jedem vierten Kranken fehlen) auf ausgedehnten Erythemen oder urtikariellen Plaques, vor allem an den Extremitäten, teils auch am Stamm (Abb. 1). Eine Schleimhautbeteiligung findet sich in bis zu jedem dritten Fall. Die Latenz zwischen ICI-Gabe und Dermatose kann 22 Wochen bis zwölf Monate betragen, eventuell beginnt sie sogar erst, wenn die onkologische Therapie bereits beendet ist. Das Nikolski-II-Zeichen (siehe Kas­ten rechts oben) ist positiv.

Radiation Recall Dermatitis (RRD)

Diese Hautreaktion auf Immuncheckpoint-Inhibitoren entwickelt sich in zuvor bestrahlten Bereichen. Das juckende, flächige Erythem kann im schlimmsten Fall in Ulzerationen und Nekrosen übergehen (Abb. 2). Die Bandbreite der Intervalle zwischen Bestrahlung bzw. Medikation und Hautveränderungen reicht von wenigen Wochen bis zu mehreren Jahren.

Lichenoides Arzneimittel­exanthem

Bevorzugt betroffen sind Stamm und Streckseiten von Armen und Beinen. Das Exanthem manifestiert sich symmetrisch mit Maculae und rötlich-lividen Papeln (Abb. 3), selten sind die Schleimhäute beteiligt. Quälend für die Patienten ist ein starker Juckreiz. Bei schwerem Verlauf sind Ablösungen der Epidermis möglich, wobei der Allgemeinzustand des Kranken besser ist als bei toxischen Epidermolysen. Vom Start mit ICI bis zur Hautreaktion vergehen Wochen bis zu einem Jahr. Das Nikolski-I-Zeichen kann positiv ausfallen.

Epidermale Nekrolyse

Der Begriff umfasst das frühere Stevens-Johnson-Syndrom und toxisch epidermale Nekrolysen. Es handelt sich um die schwerste, aber sehr seltene Dermatose im Rahmen einer ICI-Gabe, die bei großflächiger Ausprägung letal verlaufen kann. Nach einer Prodromalphase mit unspezifischem, schwerem Krankheitsgefühl zeigen sich symmetrische, schmerzhafte gerötete Maculae im Gesicht, am Oberkörper und an den proximalen Extremitäten. Im Anschluss konfluieren die Veränderungen, es kommt zur gefürchteten Epidermolyse. Bei neun von zehn Patienten schließt die Reaktion die Schleimhäute mit ein. Nikolski I ist positiv. Von der onkologischen Therapie bis zur Dermatose dauert es zwischen vier Tagen und vier Wochen. Bei Verdacht sollte das Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen der Universität Freiburg kontaktiert werden.

Bei allen Erkrankungen ist die histologische Diagnosesicherung erforderlich. Das verdächtigte Medikament muss (zunächst) abgesetzt werden. Zuvor ist unbedingt zu prüfen, ob evtl. die Komedikation die Haut­erscheinungen ausgelöst hat.