Blut im Urin: das richtige Maß an Diagnostik

Liegt überhaupt eine Hämaturie vor? Die Makrohämaturie ist mit bloßem Auge sichtbar – wobei schon 1 ml Blut/l Urin ausreicht, um eine Rotfärbung zu verursachen. Aber nicht nur Erythrozyten färben den Harn rot, sondern z.B. auch Medikamente oder Lebensmittel wie Rote Bete. Ein Urinstreifentest genügt diagnostisch nicht, er schlägt auch oft schon bei physiologischer Erythrozytenausscheidung an. Deshalb empfiehlt es sich, das Urinsediment zu untersuchen, um Fehldiagnosen zu vermeiden, schreiben Dr. Marcus Horstmann und Kollegen von der Universitätsklinik Jena.

Bei glomerulärer Hämaturie Nephrologen einbeziehen

Eine Mikrohämaturie liegt laut Definition der American Urological Association (AUA) vor, wenn bei der mikroskopischen Urinuntersuchung pro Gesichtsfeld drei oder mehr Erythrozyten zu sehen sind. Bei vielen Patienten kommt eine Mikrohämaturie nur ab und zu vor. Als signifikant gilt eine Hämaturie laut britischer Leitlinie, wenn sie in mindestens zwei von drei konsekutiven Tests nachgewiesen wurde.

Große praktische Bedeutung hat die asymptomatische Mikrohämaturie, da sich hier die Frage stellt, wie viel Diagnostik betrieben werden soll. Typischerweise geht eine glomeruläre Hämaturie mit einer Proteinurie von mehr als 500 mg/dl einher und der Urin enthält dysmorphe Zellen wie Erythrozytenzylinder oder Akanthozyten. Eine glomeruläre Hämaturie muss vom Nephrologen abgeklärt werden.

Makrohämaturie lenkt Verdacht auf Malignom

Mit einer Prävalenz von 2 bis 16 % bei Erwachsenen ist die Hämaturie ein häufiges Problem. Nicht immer findet sich eine klare Ursache wie eine Infektion, eine benigne Prostatahyperplasie oder ein Malignom. Je nach Altersgruppe variieren die Hämaturieursachen: Während bei Kindern und Jugendlichen meist Infektionen, Glomerulopathien oder hereditäre Erkrankungen bestehen, steigt ab dem 40. Lebensjahr der Anteil der Patienten, bei denen die Hämaturie durch einen bösartigen urologischen Tumor bedingt ist, stetig an. Die Wahrscheinlichkeit eines Malignoms liegt bei Makrohämaturie deutlich höher als bei Mikrohämaturie!

Die benigne Prostatahyperplasie (BPH) ist für etwa 20 % der Makrohämaturien bei erwachsenen Männern verantwortlich. Die BPH-Hämaturie ist schmerzlos, tritt intermittierend auf und gilt bei Männern ab 50 als wichtigste Differenzialdiagnose zu bösartigen Tumoren.

Probleme bereitet in diesem Zusammenhang die ständig wachsende Zahl an antikoagulierten älteren Menschen. Zwar verursacht die Antikoagulation keine Hämaturie, sie kann eine Blutung aber durchaus verschärfen.

Ernährungs-Anamnese entlarvt Färbe-Faktoren

Grundsätzlich gilt „Blut im Urin“ als abklärungsbedürftig, aber der Aufwand muss im vernünftigen Verhältnis zum möglichen Nutzen stehen. Bestehen eindeutige Hinweise für eine vorübergehende Hämaturie (z.B. Zeichen eines Harnwegsinfekts, extreme körperliche Belastung), darf man die Diagnostik in Grenzen halten.

Am Anfang steht eine gründliche Anamnese, u.a. Fragen nach Vorerkrankungen und Malignom-Risikofaktoren (Rauchen, Analgetikaabusus, Exposition gegenüber Chemikalien). Auch eine Medikamenten- und Ernährungs-Anamnese gehört dazu.

Bei klinischem Verdacht auf Harnwegsinfekt sollte eine Urinkultur angelegt werden. Die Blasenspiegelung gilt nach wie vor als Goldstandard zur Abklärung des unteren Harntrakts bei Hämaturie. Sie ist bei jeder Makrohämaturie angezeigt und sollte auch bei Patienten mit Mikrohämaturie ab dem 40. Lebensjahr (laut AUA*-Leitlinien) erfolgen. Zur vollständigen urologischen Hämat­urieabklärung gehört zudem eine Bildgebung des oberen Harntrakts, wobei meist die CT-Urographie angewandt wird.

* American Urological Association

Quelle: Marcus Horstmann et al., Urologe 2014; 53: 1215-1226