Borderline: Erste Einblicke in die kommende S3-Leitlinie

„Eine ganz wichtige Kernempfehlung der neuen Leitlinie ist die Behandlung der Betroffenen mit einer strukturierten, explizit für die Borderline-PS entwickelten Psychotherapie“, betonte Diplompsychologin Jutta­ Stoffers-­Winterling­, Universitätsmedizin Mainz. Sie sollte ausschließlich durch im jeweiligen Verfahren ausgebildete Personen erfolgen, die regelmäßig super- oder intervidiert werden. Therapeuten, die Patienten mit besonders schwerem selbstverletzendem Verhalten behandeln, finden in der Leitlinie 18 konkrete Vorschläge für gut belegte Methoden. Nach wie vor bewähre sich die dialektisch-behaviorale Therapie. Neu im Portfolio: die mentalisierungsbasierte Psychotherapie, für die mittlerweile ausreichend Evidenz vorliegt.

Mindestens eine Sitzung pro Woche

Außerdem wird den Behandlern nun „erlaubt“, Frequenz und Dauer der Therapie individuell zu gestalten. Zwar halten die Autoren eine Sitzung pro Woche für das Mindestmaß. Entscheidend sei jedoch, dass die Rahmenbedingungen zu den persönlichen Lebensumständen und Wünschen der Patienten passen. Dafür müssen sie das Spektrum möglicher Behandlungsalternativen kennen, unterstrich die Referentin. Steht eine strukturierte Einzeltherapie (noch) nicht zur Verfügung, sollten Betroffene vorübergehend an störungsspezifischen Gruppensitzungen teilnehmen, z.B. an einem dialektisch-behavioralen Skillstraining. Für Borderline-Patienten traurige Versorgungsrealität ist die zu häufige Verschreibung viel zu vieler Medikamente, erklärte Professor Dr. Christian­ Schmahl­, Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin am Zentral­institut für Seelische Gesundheit Mannheim, So erhalten beispielsweise rund 70 % der stationär Aufgenommenen Antidepressiva, allen voran Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), obwohl dies kaum durch valide Studien gestützt wird. Placebokontrollierte, randomisierte Studien für andere Substanzen (Mirtazapin, Bupropion, Duloxetin, Venlafaxin) sucht man gar vergeblich.

Empfehlungen trotz schwieriger Datenlage

Ein ähnliches Bild zeigt sich für Stimmungsstabilisierer und Anti­psychotika. Auch hier geht die Verschreibungspraxis meist völlig an der verfügbaren Evidenz der eingesetzten Substanzen vorbei, beklagte der Psychiater. Für das häufig verordnete Quetiapin z.B. liegt genau eine (!) randomisiert-kontrollierte Studie vor. Valproinsäure und Lamotrigin können immerhin mit jeweils drei placebokontrollierten Arbeiten aufwarten. In einer davon ließ sich für Lamotrigin im Vergleich zu Placebo keine nennenswerte Überlegenheit im Hinblick auf zahlreiche Variablen (u.a. Suchtverhalten, selbstverletzendes Verhalten, Depressivität) zeigen. Die schwierige Datenlage haben die Leitlinienautoren berücksich­tigt und folgende vorläufige Empfehlungen ausgesprochen:

• Medikamente nicht als primäre Therapie nutzen und nicht anstelle anderer, besser geeigneter Interventionen einsetzen.
• Pharmaka evtl. ergänzend zur Psychotherapie anbieten, um umschriebene Symptome zu behandeln.
• Im akuten Krisenfall Medikamente erwägen, wenn eine Psychotherapie nicht ausreicht. Danach wieder absetzen!
• Präparate, die bei einer Überdosis tödlich sein können, nur in Ausnahmefällen verordnen (Suizidgefahr!).
• Substanzen mit Abhängigkeits­potenzial vermeiden.
• So wenig Medikamente wie möglich verschreiben, um Polypharmazie zu reduzieren.
• Psychopharmakotherapie in die Hand nur eines Behandlers, möglichst eines Facharztes, legen.

Kongressbericht: DGPPN-Kongress 2020 – digital (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde)

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