Botulismus, Tetanus, Diphtherie: Vergessene Krankheiten durch Toxinbildner erkennen

Tetanus

Eine Krankheit, die hierzulande kaum noch gesehen wird, ist der Tetanus. Eigentlich eine gute Nachricht, da sie für eine hohe Durchimpfungsrate spricht, sagte Privatdozentin Dr. Bettina Pfausler von der Universitätsklinik für Neurologie in Innsbruck. Tatsächlich liegt die Impfquote hierzulande bei 95 %. Leider gerät die Wiederauffrischung aber mit den Jahren immer mehr in Vergessenheit und so droht die Infektion vor allem älteren Menschen. Eine Meldepflicht gibt es nicht, sodass keine exakten epidemiologischen Daten vorliegen. Das Robert Koch-Institut nennt für Deutschland seit 2007 weniger als zehn Fälle pro Jahr. Die Sporen des grampositiven, anaeroben Clostridium tetani überleben in Erde und Staub jahrelang, Hitze und Antiseptika können ihnen nichts anhaben. Nach Kontamination einer Verletzung wandert das Tetanustoxin entlang der peripheren Nerven ins Rückenmark und blockiert dort die Freisetzung von GABA und Glycin in den synaptischen Spalt. Die Folge: eine Daueraktivität des alpha-Motoneurons mit ungebremsten Muskelkontraktionen sowie die Enthemmung des autonomen Nervensystems. Man unterscheidet vier Manifestationsformen des Tetanus:

• generalisiert (mit 80 % am häufigsten)
• neonatal
• lokalisiert
• zephal

Nach einer Latenz von wenigen Tagen bis drei Wochen treten erste Anzeichen auf. Je kürzer diese Zeitspanne, umso schwerer der Krankheitsverlauf, was mit der gebildeten Toxinmenge zu tun haben könnte. Als charakteristischstes Zeichen nannte Dr. Pfausler die Kiefersperre (Trismus). „Viele kommen deshalb zuerst in die Kieferchirurgie“. Dysphagie und Muskelspasmen gelten als weitere typische Merkmale. Viele Patienten haben einen Gesichtsausdruck, der einem festgefrorenen Lächeln ähnelt und als Risus sardonicus oder salopp „Teufelsgrinsen“ bekannt wurde. Autonome Symptome (Schwitzen, Hyperthermie, myokardiale Funktionsstörung, Arrhythmie, Blutdruckentgleisungen) entwickeln sich ab der zweiten Woche, dann erreicht die Infektion auch ihren Höhepunkt.

Die Diagnose wird klinisch-anamnestisch (Verletzung, Impfung?) gestellt. Unterstützend kann man den Spateltest (Kranke würgen nicht bei einem Spatel im Hals, sondern beißen zu) und das EMG (Daueraktivierung) hinzuziehen. Die Therapie ruht auf fünf Säulen:

• Giftproduktion unterbrechen: Débridement, Metronidazolgabe (alternativ Clindamyin, Tetracyclin, Vancomycin)
• zirkulierendes Toxin binden: Gabe von humanem Tetanus-Immunglobulin (hTIG, 500–3000 IE i.m. oder intrathekal)
• Muskelspasmen kontrollieren (Benzodiazepine, Stimuli, Muskelrelaxanzien, Magnesiumsulfat, Baclofen, Botulinumtoxin)
• vegetative Symptome beherrschen (Alpha- und Betablocker, Betablocker alleine erhöhen die Mortalität)
• allgemeine intensivmedizinische Maßnahmen anwenden

Die Bindung des Toxins muss so schnell wie möglich geschehen, ist es erst im ZNS angekommen, hat man keinen Zugriff mehr. Werden Patienten nach einer längeren Beatmungspflicht entwöhnt, sollte man das Stoma nicht zu früh entfernen, warnte Dr. Pfausler. Denn „die Krämpfe der Atemmuskulatur können noch über Wochen rezidivieren.“ Wie beim Botulismus haben die Patienten nach überstandener Krankheit keine Immunität, sollten sich also impfen lassen.

Diphtherie

Den ersten hiesigen Diphtherie-Ausbruch nach 40 Jahren beschrieben Kollegen im Mai 2019. Nach einem Aufenthalt in Somalia heilte bei einem Kind eine Brandwunde nicht. Schließlich konnte man darin neben Streptococcus pyogenes toxigenes Corynebacterium-diphtheriae-biovar-mitis nachweisen, das sich gegenüber Penicillin G und Erythromycin als resistent erwies. Bei einem weiteren Kind der Familie entpuppten sich mehrere „Insektenstiche“ ebenfalls als Hautdiphtherie. Beide Kinder waren nicht geimpft, was umgehend nachgeholt wurde. Die Infektion heilte unter der Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure sowie einem Wunddébridement ab. In Deutschland wird bereits seit 1960 umfassend gegen Diphtherie geimpft, damit ließ sich die meldepflichtige Krankheit erheblich eindämmen. Zwischen 2001 und 2016 notierte das RKI 80 Fälle mit dermalen Manifestationen, berichtete Professor Dr. Uta Meyding-Lamadé, Klinik für Neurologie, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main. Der Mensch dient dem fakultativ anaeroben, grampositiven C. diphtheriae als einziges Reservoir, die Übertragung erfolgt über Tröpfchen oder direkten Kontakt mit Läsionen. Nach 2–5 Tagen Inkubationszeit kommt es zu ersten Symptomen. An der Haut zeigen sich schmierig-belegte Ulzerationen, es liegen oft Mischinfektionen vor. Patienten mit respiratorischer Diphtherie klagen über Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und Fieber. Nach kurzer Zeit bilden sich im Rachen die typischen grau-weißen oder bräunlichen Pseudomembranen, die beim Ablösen bluten. Kindern drohen durch Befall des Kehlkopfes Krupp-Anfälle. Jeder fünfte Patient weist im Verlauf eine Nervenbeteiligung auf, sie äußert sich u.a. durch Gaumensegelparesen, Akkomodationsstörungen oder das Sehen von Doppelbildern. Wiederum 20 % davon entwickeln eine demyelinisierende sensomotorische Polyneuropathie ähnlich einem Guillain-Barré-Syndrom. Im schlimmsten Fall kommt es zur toxischen Diphtherie mit Nierenversagen, Myokarditis und zervikaler Schwellung. Die Letalität der Krankheit allgemein beträgt 5–10 %, die der toxischen Form liegt deutlich höher. Die schnelle Therapie kann die Wahrscheinlichkeit für eine Neuropathie um 50 % reduzieren, „time is nerve“, sagte Prof. Meyding-Lamadé. Innerhalb von 48 Stunden sollte man das Diphtherie-Antitoxin verabreichen, danach ist das Gift in der Zelle und damit unerreichbar. Antibiotisch setzt man Erythromycin und Rifampicin (über sieben Tage) ein. Komplikationen werden entsprechend ergänzend behandelt. Achtung: Enge Kontaktpersonen brauchen unabhängig von ihrem Impfstatus eine Chemoprophylaxe, z.B. mit einer einmaligen Dosis Benzyl-Penicillin i.m. Damit soll der Erreger ausgemerzt und eine Infektionskette verhindert werden. Und wie bei den anderen toxinbedingten Krankheiten gilt: Da die Diphtherie keine Immunität hinterlässt, schützt nur die Impfung vor dem Rezidiv.

Kongressbericht: Arbeitstagung NeuroIntensivMedizin 2020