Cannabis in der Schmerztherapie

Cannabinoide: auf Wirtschaftlichkeit achten!

Eineinhalb Jahre nach Inkrafttreten des Cannabis-Gesetzes analysierte nach der Techniker Krankenkasse nun auch die Barmer die bisherige Nutzung dieser neuen therapeutischen Option durch ihre Versicherten und deren Ärzte.¹ Die meisten Cannabinoid-Rezepte kommen laut Barmer von Hausärzten: Allgemeinmediziner, hausärztliche Internisten und Praktische Ärzte bilden mit fast 42 % die Majorität der Cannabinoid-Verordner. Sie stehen an vorderster Front und erkennen den potenziellen Nutzen dieser Wirkstoffe für viele ihrer Patienten mit bislang therapierefraktären Beschwerden wie chronischen Schmerzen, Spastiken oder auch Übelkeit, Erbrechen, Appetitmangel/Kachexie im Zusammenhang mit einer schweren Grunderkrankung. Die Krankenversicherungen betonen, dass der positive Entscheid den Arzt nicht von der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Therapie entbinde.

Blüten kosten rund 1000 Euro mehr pro Monat und Patient!

Dies gelte auch für die Wahl des Wirkstoffs. In diesem Zusammenhang bezifferte die Barmer erstmals reale Therapiekosten²: Für Mai 2018 gibt sie für Cannabinoid-Fertig- und -Rezeptur-Arzneimittel Ausgaben von im Mittel zwischen 350 und 721 Euro je Cannabis-Patient an – im Vergleich zu 1708 Euro bei Cannabis- Blüten. „Cannabis-Blüten sind nicht nur unverhältnismäßig teuer, sondern in der Praxis auch kaum dosierbar, da es verschiedene Sorten, Stärken und Verabreichungsformen gibt. Blüten sollten nicht zum Einsatz kommen, zumal es alternative Cannabis-Präparate gibt“, kommentierte die leitende Medizinerin der Barmer, Dr. Ursula Marschall, die Zahlen. Das aktuell am häufigsten verordnete Cannabinoid ist Dronabinol (reines THC)³, das als Rezepturwirkstoff schon seit 1998 in Deutschland betäubungsmittelrechtlich verkehrsund verordnungsfähig ist. Mehr zur Cannabinoid-Therapie erfahren Sie hier.

1. Marschall U et al. In: Barmer Gesundheitswesen aktuell 2018, Sept. 2018; S. 218-271
2. Pressemitteilung vom 28.8.2018. www.barmer.de/presse/presseinformationen/ pressemitteilungen/6-583-antraege-aufcannabis- haltige-medikamente--nutzen-voncannabis- haeufig-nicht-erwiesen--164064
3. www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/ 982396/Datei/88085/TK-Studienband- Cannabis-Report-2018.pdf

Fallbericht: Dronabinol bei chronischen Schmerzen

Zu den gut etablierten Indikationen von Dronabinol zählen chronische, insbesondere neuropathische Schmerzen. Häufig profitieren Schmerzpatienten nicht nur von der analgetischen Wirkung, wie folgender Fall zeigt: Vorgeschichte: Die 78-jährige Patientin stellt sich mit heftigen ­Rückenschmerzen und Bewegungseinschränkungen vor. Im CT zeigen sich Osteolysen der gesamten Wirbelsäule und Schädelkalotte, die zusammen mit den Laborbefunden die Diagnose festigen: Die Patientin leidet an einem fortgeschrittenen multiplen Myelom (IgA kappa IIIa). Nach Einleitung einer Chemotherapie mit Bendamustin, Prednison und Velcade werden die Wirbel­defekte kyphoplastisch behandelt und die Knochensubstanz durch Bisphosphonate stabilisiert.

Beschwerdebild: Auch unter Fentanyl-Pflaster 75 mg, Novaminsulfon 500 mg 3 x 1 und Amitriptylin 75 mg 1 x 1 klagt die Patientin über starke chronische Schmerzen (VAS 7–9*). Sie entwickelt eine Depression mit Angst und Panikzuständen, begleitet von einer Kachexie, die ihren Gesamtzustand zusätzlich verschlechtert. Therapieversuch mit Dronabinol: Nach Auftitration erhält die Patientin zusätzlich zur bestehenden Therapie ölige Dronabinol-Tropfen 7,5 mg BID (Rezeptur nach NRF 22.8**). Die Schmerzen sinken auf ein erträgliches Maß (VAS 3–4), die Opioiddosis kann um 2/3 reduziert werden, der Appetit normalisiert sich, Stimmung und Lebensqualität verbessern sich spürbar und nachhaltig. Dronabinol ist auf Antrag bedingt GKV-erstattungsfähig. ­Musteranträge und weitere hilfreiche Informationen zur Antragstellung finden Sie auf dieser Seite.

Fallbericht und CT-Aufnahme mit freundlicher Genehmigung von Dr. Sylvia Mieke, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Schmerztherapie, Frankfurt/Main.

* VAS: Visuelle Analogskala
** NRF: Neues Rezeptur-Formularium 
*** THC: Tetrahydrocannabinol 
1. Grotenhermen F. Clin Pharmacokinet. 2003; 42: 327-360

Seit eineinhalb Jahren dürfen Ärzte cannabisbasierte Wirkstoffe wie Dronabinol zulasten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) verordnen. Die Kostenübernahme muss jedoch beantragt werden. Laut Gesetz darf die Kostenübernahme von der Kasse nur in begründeten Ausnahmefällen verweigert werden. Der vor Kurzem in Berlin vorgestellte Cannabis-Report1 der Techniker Krankenkasse zeigt jedoch: Ablehnungen sind nicht die Ausnahme. Die mit über zehn Millionen Versicherten größte GKV lehnte ein Drittel der 1731 Anträge ab, die sie zwischen Juli 2017 und Februar 2018 erhielt. In zwei Dritteln der Schreiben verwies der MDK dabei zur Begründung auf Therapiealternativen, die noch nicht ausgeschöpft seien. Zweithäufigster Ablehnungsgrund waren unvollständige Anträge (Abb.).

Dementsprechend empfiehlt sich im Antrag eine ausführliche Darstellung, welche medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapien (z.B. multimodale Konzepte) bereits mit welchem Erfolg durchgeführt worden sind und warum ggf. sonstige übliche Therapien im konkreten Fall nicht angewendet werden können. Plausibel sind z.B. bereits aufgetretene nicht tolerierbare Nebenwirkungen, die die Anwendung auch anderer Wirkstoffe ausschließen.² Gleiches gilt für bestehende Kontraindikationen (auf Fachinformation verweisen).

Tipps zur Antragstellung

Musteranträge und weitere hilfreiche Informationen zur Antragstellung, GKV-Kostenübernahme und Wirtschaftlichkeit von Cannabinoid-Verordnungen finden Sie auf dieser Seite und unter den Links in der rechten Spalte.

1. www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/ 982396/Datei/88085/TK-Studienband- Cannabis-Report-2018.pdf
2. Begutachtungsanleitung – Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes nach § 282 SGB V: Sozialmedizinische Begutachtung von Cannabinoiden nach § 31 Absatz 6 SGB V (Stand Juli 2017); www.mds-ev.de/uploads/media/downloads/ BGA_Cannabis_2017_08_29.pdf

„Hinsichtlich der Verträglichkeit und Sicherheit der Cannabisarzneimittel zeigt die Studienlage klar, dass Nebenwirkungen der Cannabisarzneimittel durchaus gehäuft auftreten können, meist aber transient und nicht schwerwiegend sind.“ So werden im aktuellen Kurzbericht der vom Bundesgesundheitsministerium beauftragten Studie „Cannabis: Potenzial und Risiken“ die Daten zur Verträglichkeit von Cannabinoiden zusammengefasst.

Orale Applikation bevorzugen

Wirksamkeitsbestimmend in fast allen im Cannabisgesetz genannten Wirkstoffen ist Tetrahydrocannabinol (THC) bzw. dessen rein synthetisches Analogon Nabilon. THC ist als Reinsubstanz unter seinem internationalen Freinamen Dronabinol als Rezepturwirkstoff in Deutschland bereits seit 20 Jahren verfügbar, daneben seit 2011 als Bestandteil der Cannabisextrakt-Mischung Nabiximols und seit 2017 auch als Inhaltsstoff in sonstigen Cannabisextrakten und in Cannabisblüten. Dementsprechend ähneln sich all diese Wirkstoffe in der Art ihrer Nebenwirkungen, während Häufigkeit und Intensität stark von der Darreichungsform beeinflusst werden. Am häufigsten werden zu Therapiebeginn vorübergehend Schwindel oder Müdigkeit/Benommenheit, Mundtrockenheit, leichte Änderungen der Herzfrequenz oder des Blutdrucks, bei Überdosierung auchAngst berichtet. Wegen der ungünstigen Pharmakokinetikmit extrem schwankenden THC-Plasmaspiegeln ist vonder inhalativen Anwendung abzuraten. Cave: Schwangerschaft, Stillzeit, Psychose. Die Verträglichkeit von THC kann durch Auftitration zu Therapiebeginn erheblich verbessert werden. Dies ist mit Dronabinol als Rezepturwirkstoff besonders gut möglich.

Start low, go slow, keep low

In den meisten Fällen reichen 5 bis 20 mg/d oral für eine klinisch relevante Beschwerdelinderung aus. Da Nabilon derzeit nur in 1-mg-Kapseln, entsprechend 7–8 mg THC-Äquivalent, verfügbar ist, ist hier die Auftitration erschwert. Bei Verwendung von Cannabisblüten wird erfahrungsgemäß die 10- bis 30-fache THC-Dosis benötigt, eine reproduzierbare Dosierung durch den Patienten ist deutlich erschwert. Die gute Langzeitverträglichkeit von definierten, titrierfähigen oralen Cannabinoiden wie Dronabinol ermöglicht ihren Add-on-Einsatz bei therapierefraktären Beschwerden wie chronischen Schmerzen oder Übelkeit, von dem viele schwer kranke Patienten profitieren.

Viele Ärzte fühlen sich alleingelassen mit den neuen Möglichkeiten der Verordnung von Cannabinoiden, denn klare Indikationen oder Empfehlungen für den therapeutischen Einsatz lassen sowohl der Gesetzestext als auch bestehende Leitlinien vermissen. Entsprechend inkongruent erscheinen häufig die Entscheidungen der GKVen hinsichtlich der Kostenübernahme. Zwei aktuelle Publikationen haben das Ziel, Sie bei der Therapieentscheidung und Antragstellung in den häufigsten Indikationen zu unterstützen und Ihre administrativen Fragen zu beantworten:

• Die Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“ der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS). Sie befindet sich aktuell in der Vorbereitung zur Konsentierungsphase und soll voraussichtlich im dritten Quartal 2018 final publiziert werden. Die vorläufige Version ist einsehbar unter https://dgs-praxisleitlinien.de/ leitlinien/cannabis/komm/pll_cannabis_ comment.php und eine Zusammenfassung finden Sie auch im Folgenden dieses Beitrags.
• Die Broschüre „Hinweise zur Verordnung von Dronabinol“ von Bionorica ethics. Sie erläutert den Gesetzestext und veranschaulicht anhand von Checklisten, Schaubildern und Muster-Arztfragebögen mit zahlreichen Tipps das praktische Vorgehen bei der Antragstellung für eine GKV-Kostenübernahme. Literaturhinweise zu den wichtigsten Indikationen von Dronabinol, Informationen zur Begleiterhebung und eine Übersicht über die Abrechnungsziffern fehlen ebenso wenig wie Informationen zur Fahrtauglichkeit des Patienten und zu Auslandsreisen. Diese Broschüre steht Ihnen hier zum kostenlosen Download bereit und unter www.bionorica-ethics.de im Passwort-/DocCheckgeschützten Bereich Arzt. Darin finden Sie viele weitere hilfreiche Informationen und Serviceangebote zur Cannabinoid-Therapie.

Seit einem Jahr ermöglicht das sogenannte Cannabisgesetz neue Therapieansätze für schwerkranke Patienten. Dabei stellen sich dem behandelnden Arzt nach wie vor große Herausforderungen. Informationen zur Cannabinoid-Therapie von Antragstellung bis Wirkeigenschaften bietet das von der Bionorica ethics GmbH initiierte, CME-zertifizierte Cannabinoid Colleg. Es wird in diesem Jahr bundesweit kostenlos in verschiedenen Städten jeweils mittwoch- oder freitagabends angeboten (mehr Informationen und Links zur Anmeldung finden Sie in der Spalte rechts): Jena, Stuttgart, Mainz, Oldenburg, Berlin, Augsburg, Kempten/Allgäu, Saarbrücken, Magdeburg, Osnabrück, Potsdam
Erfahren Sie im Cannabinoid Colleg, wann eine Therapie mit Cannabis- Wirkstoffen indiziert ist, welche Dosierung und Darreichungsform geeignet ist und wie Sie Rezepterstellung, GKV-Antragstellung und Begleiterhebung effizient meistern. Anhand konkreter Fallbeispiele diskutieren Siemit renommierten Referenten aus Praxis und Klinik das praktische Vorgehen bei der Therapie und Verordnung und erhalten Musterbeispiele und Tipps für die administrativen Aspekte.

Sie haben keine Gelegenheit, eine der Präsenzveranstaltungen zu besuchen? Für diesen Fall wird eine ebenfalls zertifizierte Online-Version angeboten:
https://streamed-up.com/cannabinoide-in-der-medizin/

Weitere umfassende Informationen bis hin zu Musteranträgen für die GKV-Kostenübernahme, Muster-BtM-Rezepte etc. finden Sie auf dieser Seite oder unter www.bionorica-ethics.de.

DGS-Praxisleitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“: Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) stellt Leitlinien-Entwurf zur Diskussion

„Viele Ärzte sind noch unsicher bei der Versorgung mit Cannabinoiden oder befürchten Regresse“, erklärte der soeben neu gewählte Präsident der DGS, Dr. Johannes Horlemann, auf einer Pressekonferenz im Rahmen des Deutschen Schmerz- und Palliativtages am 9. März in Frankfurt. „Die Verordner benötigen stabile Rahmenbedingungen, auch innerhalb der vorhandenen Evidenz, um Cannabinoide sinnvoll, ethisch gesichert und pharmakologisch sicher einsetzen zu können.“ Daher hat die DGS die erste PraxisLeitlinie „Cannabis in der Schmerztherapie“ erarbeitet. Sie soll Ärzte bei der Verordnung von Cannabinoiden, auch im Umgang mit den Krankenkassen, unterstützen. Die Leitlinie befindet sich derzeit in der Kommentierungsphase und kann unter www.dgs-praxisleitlinien.de eingesehen und bewertet werden.

Die Leitlinie bekennt sich zu einer patientenzentrierten Medizin und grenzt sich bewusst ab zu ausschließlich Krankheits- und Studienevidenzfokussierten Ansätzen. Folgerichtig sind die Empfehlungen offen formuliert: „Die Indikation chronischer Schmerz ist eine mögliche Indikation für die Verordnung von Cannabinoiden. Empfehlungsgrad: A.“ Gleiches gilt für weitere Schmerz-Entitäten inkl. Tumorschmerz und neuropathischem Schmerz. Empfehlungsgrad B gilt für Cannabinoide bei Appetitlosigkeit/ Kachexie, M.-Crohn- Beschwerden und Chemotherapiebedingter Übelkeit und Erbrechen, Grad C bei viszeralem Schmerz und Tourette-Syndrom. Für sonstige Indikationen werden keine generellen Empfehlungen formuliert. Unmissverständlich empfiehlt der Entwurf einenVerzicht auf die Verordnung von Cannabisblüten. Als Wirkstoffe, die sich für einen therapeutischen Einsatz eignen, werden Nabiximols und Nabilon als Fertigarzneimittel und der Rezepturwirkstoff Dronabinol genannt, der als einziges Cannabinoid bereits seit 20 Jahren (Februar 1998) in Deutschland verkehrs- und verordnungsfähig ist.