Chronische Fußschmerzen durch Neurinom verursacht

Sehr viel Bewegung hat Ihr Patient in seinem Alltag nicht, eine Überlastung der Füße verneint er. Seit einem Jahr plagen ihn Schmerzen im rechten Vorfuß. Bei der orientierenden klinischen Untersuchung finden Sie bis auf mäßig ausgeprägte Spreizfüße nichts Auffälliges.

Als Sie den Fuß abtasten, gibt der Patient jedoch einen deutlichen Druckschmerz an den Metatarsalköpfchen II/III an. Dies kann den Arzt bereits auf die Spur eines Morton-Neuroms führen, erklärte die Orthopädin und Unfallchirurgin Silke Lein vom Fußzentrum am Bethesda-Krankenhaus Stuttgart.

Schmerzen in Ruhe und am Morgen

Bei dem Neurom handelt es sich um eine gutartige Verdickung der Nervenscheide, vermutlich infolge einer Kompression eines plantaren Nervenastes zwischen den Köpfchen der Mittelfußknochen III und IV bzw. II und III und dem Ligamentum intermetatarsale profundum. Als Folge dieser mechanischen Einengung kann es zu typischen Nervenschmerzen mit Ruhebeschwerden bzw. Schmerzen in den frühen Morgenstunden kommen.

Da der betroffene Nerv sich im weiteren Verlauf aufzweigt, resultieren sehr oft typische Sensibilitätsstörungen im Interdigitalraum, ergänzte Dr. Dr. Michael Gabel, Facharzt für Orthopädie/Rheumatolo­gie und Chefarzt am Fußzentrum im Bethesda-Krankenhaus Stuttgart.

Einlagen verstärken den Schmerz

Manche betroffenen Patienten haben eine regelrechte Odyssee hinter sich, denn nicht selten bleibt diese Diagnose lange Zeit unerkannt und man versucht, den Vorfußschmerz – beim meist gleichzeitig bestehenden Spreizfuß – mit Einlagen zu beheben. Allerdings verstärkt deren Pelotte durch Druck auf das Neurom die Beschwerden nur noch.

Meist folgt ein Versuch mit anderen Fußstützen – ebenfalls erfolglos. Der beschriebene Patient mit seiner Einlagen-Kollektion ist demnach also ein klassischer Fall. Wie stellt man die Morton-Diagnose nun lege artis? In der Regel genügt dazu die klinische Untersuchung: Der typische Schmerz lässt sich auslösen, indem man Druck zwischen den betroffenen Metatarsalköpfchen ausübt.

Klassische Klinik erleichtert Diagnose

Bei der queren Vorfußkompression können Sie u.U. eine Art Schnappen provozieren (Mulder-Klicktest). Und möglicherweise berichten die Patienten auf Nachfragen, dass dieses Schnappen auch spontan auftritt. Mittels bildgebender Diagnostik (MRT, MR-Neurographie) lässt sich der Befund darstellen, bei klarer Klinik benötigt man keine Kernspintomographie: stechender, elektrisierender Vorfußschmerz teilweise auch in Ruhe, pelziges Gefühl zwischen den Zehen, positiver Vorfußkompressionstest.

Statt auf eine Bildgebung setzt Silke Lein auf die ex-Juvantibus-Diagnose durch Injektion von 1 ml Lokalanästhetikum mit Kortison – von dorsalseitig appliziert. Die meisten Patienten fühlen sich danach „wie neugeboren“. Mit Krankengymnastik erreicht man in diesen Fällen keinen dauerhaften Erfolg, erklärte die Referentin auf Nachfrage, und ebenso wenig mit Antirheumatika.

Cortison-Therapie oder OP

Hingegen beinhaltet die Infiltrationsbehandlung oft zugleich die therapeutische Lösung: 80–90 % der Patienten bekommt man damit (eventuell nach zwei- bis dreimaliger Injektion) beschwerdefrei, so die Erfahrung der Chirurgin. Helfen die Spritzen nicht, folgt die operative Behandlung. Entweder durchtrennen die Chirurgen das Ligamentum intermetatarsale von dorsal oder sie wählen den plantaren Zugang und entfernen den Nervenknoten komplett.

Quelle: 50. Ärztekongress der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg, Stuttgart, Februar 2015