COPD: Steroidtherapie birgt Fallstricke

Inhalierbare Steroide (ICS) sollten nur bei COPD-Patienten mit schwerer Erkrankung eingesetzt werden. Daran hält man sich in der Praxis aber nicht, obwohl der Benefit einer Therapie mit ICS bei leichter Erkrankung nicht recht erwiesen ist, erklärte Prof. Dr. Claus Vogelmeier von der Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie der Universitätsklinik Marburg. Das bestätigt ein aktueller Review von Studien mit inhalierbaren Kortikosteroiden bei der Indikation COPD.

ICS: günstige Effekte auf Lufu und Exazerbationsrate

Vorteile bringt es dagegen, inhalierbare Steroide z.B. mit langwirksamen Bronchodilatatoren zu kombinieren. Hier wiesen viele Studien positive Effekte auf Lungenfunktion, Exazerbationsraten, Lebensqualität und Atemnot nach.

Der Einsatz von Stero­iden bringt aber auch ein erhöhtes Pneumonierisiko mit sich. In eine große retrospektive Studie¹ gingen die Daten von 800 000 Einwohnern einer Region Schwedens ein. Von rund 21 000 Personen mit COPD verwendeten annähernd 10 000 fixe Kombinationen aus Fluticason/Salmeterol oder Budesonid/Formoterol. Es wurden 2734 gematchte Paare gebildet, um die beiden Regimes zu vergleichen.

Inhalative Kortikosteroide erhöhen Pneumonierate

Unter der Kombination mit Fluticason wiesen die Patienten höhere Pneumonieraten auf (11 vs. 6,4/100 Patientenjahre). Auch die Rate an Klinikaufnahmen und die Pneumoniemortalität fielen in der Fluticason/Salmeterol-Gruppe höher aus. Die Gesamtmortalität war aber in beiden Gruppen identisch.

Da es sich bei beiden Kombinationen um ein Steroid plus Betamimetikum handelt, scheint es sich auf den ersten Blick um einen substanzspezifischen Effekt zu handeln. Prof. Vogelmeier aber hegt da Zweifel. Vielmehr vermutete er einen Klasseneffekt der Steroide. Das schlechtere Abschneiden des Fluticason erklärt er mit der potenteren Wirkung dieses Medikaments. Die In-vitro-Aktivität sei etwa doppelt so hoch wie die des Budesonid und daher müsse man auch mit mehr Nebenwirkungen rechnen.

Eine Möglichkeit die Pneumoniegefahr einzudämmen, ohne den positiven Effekt auf die Exazerbationsraten zu mindern, könnte die Dosisreduktion der Steroide sein. Allerdings bleibt auch unter niedriger Steroiddosierung ein signifikantes Risiko bestehen, das zeigen zwei doppelblinde Parallelstudien².

Auch geringere Steroiddosis schützen nicht vor Pneumonie

Jeweils rund 1600 COPD-Patienten erhielten entweder 25 mg Vilanterol, ein LABA, das in den USA in Kombination mit Fluticason neu zuge­lassen wurde, alleine oder in Kombination mit 50, 100 und 200 mg Fluticason. In allen Gruppen, so ergab die gepoolte Analyse, fanden sich signifikant reduzierte Exazerbationsraten.

Die gewählte Fluticasondosis war in dieser Studie z.T. sogar fünffach niedriger als in der hierzulande gewohnten Kombination mit Salmeterol. Dennoch registrierte man im Vergleich zur kortisonfreien Therapie unter allen geprüften Dosen ein auf das Doppelte erhöhtes Pneumonierisiko, resümierte der Referent.

Bei Patienten mit schwerer und moderater Ex­azerbation geht an der systemischen Steroidgabe meist kein Weg vorbei. In einer aktuellen Studie3 haben Schweizer Forscher die nur fünftägige gegen eine zweiwöchige Therapie mit 40 mg Prednisolon per os getestet.

Fünf Tage Prednisolon bei schwerer Exarzerbation

Es zeigte sich eine klare Nichtunterlegenheit der Kurzzeitbehandlung. Damit scheint eine länger dauernde systemische Steroidtherapie bei akuter COPD-Exazerbation keine Vorteile zu bringen, urteilte Professor Vogelmeier.

Auch die Gabe von Antibiotika bei Exazerbation ist immer wieder Gegenstand kontroverser Diskussionen. Ob der Einsatz bei milder oder moderater Erkrankung sinnvoll ist wurde in einer multizen­trischen Pa­rallelstudie4 mit gut 300 Patienten geprüft.

Unter Amoxicillin/Clavulansäure erreichten am Ende der Studie 14 % mehr Patienten eine Heilung als ohne Antibiotika. Vor allem verlängerte sich auch die Zeit bis zum Auftreten der nächsten Exazerba­tion signifikant von 160 auf 233 Tage.

Quelle: 10. Pneumologie-Update-Seminar

1. C. Janson et al., BMJ 2013; online first

2. M.T. Dransfield et al., Lancet Respir Med 2013; 1: 210–223

3. J.D. Leuppi et al., JAMA 2013; 309: 2223–2231

4. C. Lor et al., Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 716–723