Langfristige Steroidtherapie geschickt ausschleichen

Der Nutzen einer systemischen Steroidbehandlung steht bei einer Vielzahl von Erkrankungen – von der rheumatoiden Arthritis bis zum Morbus Crohn außer Frage. Allerdings kann die euphorisierende Wirkung der Steroide dazu führen, dass die Behandlung zu lange beibehalten wird, schreibt Dr. Vojtech Pavlicek, Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie und klinische Ernährung am Kantonsspital Müns­terlingen.

Außerdem muss man unter der Therapie mit zahlreichen Langzeitnebenwirkungen rechnen, vor allem dem iatrogenen Cushing-Syndrom mit zentraler Adipositas, Hautatrophie, Muskelschwäche, Diabetes, Hypertonie und Katarakt. Deshalb sollte die Indikation immer wieder kritisch überprüft und die Dosis möglichst niedrig gehalten werden.

Mögliche Komplikationen beim Entzug im Auge behalten

Aber auch beim Absetzen des Steroids bzw. einer deutlichen Dosisreduktion drohen Gefahren: Eine davon ist das Wiederaufflammen der behandelten Erkrankung. Außerdem kann es aufgrund der psychogenen Abhängigkeit zu einem Steroidentzugssyndrom kommen: Betroffene entwickeln Symptome, die an eine Nebennierenrindeninsuffizienz denken lassen – Schwäche, Müdigkeit, Übelkeit, Arthralgien – obwohl die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNR-Achse) einwandfrei funktioniert.

Anders bei der echten sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz, die sich ebenfalls häufig unter der Dauertherapie mit Steroiden manifestiert. Hier kann zu den genannten Symptomen noch eine orthostatische Hypotension bis hin zu einer Addisonkrise mit Kreislaufkollaps, Somnolenz und Verwirrung auftreten.

Welcher Patient eine Nebennierenrindeninsuffizienz entwickelt, lässt sich individuell nicht vorhersagen. Als Risikofaktoren gelten eine lange Therapiedauer und eine hohe Steroiddosis. Außerdem supprimiert eine abendliche Steroidgabe die ACTH-Sekretion stärker als eine ausschließlich morgendliche Einnahme. Auch Steroide mit langer Halbwertszeit wie Prednison und Dexamethason haben einen stärkeren ACTH-supprimierenden Effekt als Hydrocortison.

In drei Phasen die Steroiddosis reduzieren

Um ein Entzugssyndrom ebenso wie Symptome der sekundären Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden, empfiehlt Dr. Pavlicek, die Steroid-dosis schrittweise über mehrere Monate zu reduzieren. Er geht dabei auch mit Blick auf die Grunderkrankung in drei Phasen vor.

• Phase 1: Reduktion der supraphysiologischen Steroiddosis über mehrere Wochen auf eine physiologische Substitutionsdosis (= 5 mg/d Prednison-äquivalent). Bei einer Medikation mit mehr als 40 mg/d Prednison-Äquivalent wird die Dosis alle ein bis zwei Wochen zunächst um 5–10 mg, danach um 5 mg reduziert. Ist eine Äquivalenzdosis < 20 mg/d erreicht, geht man in 2,5-mg-Schritten alle zwei bis vier Wochen bis zur physiologischen Substitutionsdosis zurück.

• Phase 2: Nach Erreichen der physio­logischen Substitutionsdosis wird je nach Befinden des Patienten die Dosis um jeweils 1 mg alle zwei bis vier Wochen zurückgefahren. Alternativ kann der Patient aber auch auf Hydrocortison 15 mg morgens und 5 mg nachmittags umgestellt werden. Die Substanz hat eine kurze Halbwertszeit und begüns­tigt dadurch die Regeneration der HHNR-Achse. Die Dosis wird dann wöchentlich in 2,5-mg-Schritten bis auf 10 mg Hydrocortison morgens reduziert.

• Phase 3: Sobald diese Erhaltungsdosis erreicht ist, kann man die Funktion der HHNR-Achse überprüfen: Morgens um 8 Uhr, 24 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis, wird der Kortisolwert bestimmt. Übersteigt er 500 nmol/l, kann die Substitutionstherapie beendet werden. Ein Wert von < 100 nmol/l zeigt die Persistenz der Nebennierenrindeninsuffizienz an, in einem solchen Fall führt man die Substitutionstherapie über vier bis sechs Wochen weiter und testet dann erneut.

Liegt der Kortisolwert zwischen 100 und 500 nmol/l, kann eine Nebenniereninsuffizienz nicht ausgeschlossen werden. Um sicherzugehen, sollte man jetzt weiterführende Untersuchungen wie den Hypoglyk­ämie-Stresstest oder – weniger belastend – den ACTH-Stimulationstest (Synacthentest) veranlassen. Steigt das Kortisol in diesen Tests auf Werte von über 500 nmol/l, besteht nunmehr keine klinisch relevante Insuffizienz der HHNR-Achse und die Kortikosteroidtherapie kann beendet werden. 

Quelle: Vojtech Pavlicek, Schweiz Med Forum 2014; 14: 398–401