Das steckte hinter der kulturnegativen Endokarditis

Zunehmende Beinödeme brachten einen Mann mit KHK, Typ-1-Diabetes und Zustand nach biologischem Aortenklappenersatz in die Klinik. Bei der Aufnahme gab der über 60-Jährige vermehrte Müdigkeit und Gewichtszunahme an. Sein Allgemeinzustand war leicht reduziert, Fieber oder Atemnot hatte er nicht. Beruflich bestand Kontakt zu Tieren, unter anderem zu Katzen.

Laborwerte weisen klar auf  akutes Nierenversagen hin

Bei der körperlichen Untersuchung fand sich ein 3/6-Systolikum mit Punctum maximum im zweiten Interkostalraum rechts parasternal, fortgeleitet in die Karotiden, schreiben Florian Köhn und Kollegen vom Kantonsspital Baden. Die Beine waren stark geschwollen, die Halsvenen gestaut. Pulmonal war der Mann unauffällig.

Labordiagnostisch fielen Inflammation und akutes Nierenversagen auf. Der CRP-Wert lag bei 59 mg/l, das Kreatinin bei 307 µmol/l mit Proteinurie von 3,7 g/d und einer glomerulären Mikrohämaturie von > 50 Erythrozyten/Gesichtsfeld. Als Ursache der akuten Niereninsuffizienz mit nephritischem Urinsediment vermuteten die Ärzte eine infektassoziierte Glomerulonephritis, differenzialdiagnostisch eine Endokarditis.

Die weitere Abklärung ergab erhöhte Rheumafaktoren, grenzwertige ANCA*-Titer und negative MPO**-Antikörper. Trotz anhaltender Entzündungszeichen und mehrfach wiederholter Blutkulturen gelang kein Erregernachweis. Die Nierenbiopsie ergab eine Immunkomplex-Glomerulonephritis in Kombination mit diabetischer Glomerulosklerose, was neben einer infektiösen Ursache auch an eine Kryoglobulinämie oder eine Autoimmunkrankheit denken ließ. Wegen zunehmender Verschlechterung und beginnender Urämie starteten die Ärzte eine Dialyse und suchten weiter nach Hinweisen für eine Endokarditis. 

Die transösophageale Echokardiografie zeigte schließlich eine bakterielle Besiedelung des Klappenersatzes, die PET-CT die passende metabolische Aktivität. Somit sprach alles für eine kulturnegative Prothesenklappenendokarditis. Die Mediziner starteten eine empirische Antibiose-Therapie mit intravenösem Co-Amoxicillin und Gentamicin. Der Nachweis von Coxiella burnetii lenkte den Verdacht auf das Q-Fieber als Auslöser, woraufhin auf Doxycyclin und Hydroxychloroquin umgestellt wurde. Der Zustand des Patienten besserte sich aber nicht.

Im Verlauf stiegen die Antikörper gegen Bartonella henselae stark an und passend zum Katzenkontakt und dem prädisponierenden Herzklappenersatz wurde die Diagnose einer  Prothesenklappenendokarditis mit B. henselae gestellt. Leitliniengemäß wechselten die Ärzte zu Doxycyclin p. o. und Gentamycin i. v. Derweil kam es zur Abszedierung an der Aortenklappe und septischen Embolien in der Milz, was einen Aortenklappenersatz erforderlich machte. 

Bakterium verantwortlich  für die Katzenkrankheit

Postoperativ musste der Patient reanimiert werden und drohte, erneut dialysepflichtig zu werden. Die Ärzte stellten daraufhin auf ein palliatives Prozedere um. Wenig später starb der Mann.

B. henselae ist ein gramnegatives Stäbchenbakterium, das für die Katzenkratzkrankheit verantwortlich ist, erläutern die Autoren. Eine Endokarditis durch Bakterien der Gattung Bartonella ist selten. Der Fallbericht zeigt aber, dass bei Patienten mit künstlicher Herzklappe und unklaren Entzündungszeichen stets auch an spezielle Erreger gedacht werden muss.

* Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper

** Myeloperoxidase

Quelle: Köhn F et al. Swiss Med Forum 2024; 24: 230-233; DOI: 10.4414/smf.2024.1244785144