Der Galle Abfluss verschaffen

Unbestritten führt bei akuter Cholezystitis die rasche Cholezystektomie zur schnellen Schmerzlinderung und Vermeidung gallensteinbedingter Komplikationen. Nicht jedem Patienten möchte man diesen Eingriff aber in der akuten Situation zumuten, schreibt Dr. Manuela Götzberger von der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie am Klinikum München Neuperlach.

Das Risikoprofil interdisziplinär bewerten

Die Entscheidung gegen eine sofortige Cholezystektomie sollte möglichst interdisziplinär anhand des Risikoprofils getroffen werden. Zu berücksichtigen sind dabei neben der Schwere der Gallenblasenentzündung ein allgemein hohes Operationsrisiko (z.B. aufgrund von Komorbiditäten wie Sepsis oder Gebrechlichkeit), ein erhöhtes Komplikationsrisiko des Eingriffs (z.B. bei Immunsuppression, Antikoagulation oder Adipositas) und auch ein erhöhtes Risiko für eine Konversion vom minimalinvasiven zum offenen Vorgehen. Dies kann etwa bei Voroperationen, hepatobiliären bzw. pankreatischen Tumoren oder Peritonealkarzinose der Fall sein.

Gehandelt werden muss natürlich trotzdem, um ein Platzen der Gallenblase zu vermeiden. Eine schon seit Jahrzehnten praktizierte Möglichkeit ist die perkutane transhepatische Gallenblasendrainage (PT-GBD­), die heute unter permanenter Ultraschallkontrolle durchgeführt wird. Die Nadel wird dabei durch das Leberparenchym geführt und die Punktion erfolgt an der der Leber zugewandten Seite.

Im Allgemeinen liegt eine solche Drainage 7–14 Tage – dann ist entweder die Operabilität gegeben, die Entzündung abgeklungen oder der Patient gestorben. Das notfalls auch am Bett ohne Narkose und Sedierung durchführbare Verfahren ist breit verfügbar und hat eine hohe technische Erfolgsrate. Nach alleiniger perkutaner Drainage werden Heilungsraten von 54–87 % angegeben – allerdings bei relativ hohem Rezidivrisiko. Die Methode ist somit vor allem als Bridging-Verfahren bis zur Cholezystektomie geeignet.

Eine Alternative ist die endoskopisch-transpapilläre Gallenblasen­drainage (ET-GBD) über den Ductus cysticus. Allerdings ist der Weg über den Ductus technisch oft nicht einfach. Die Platzierung von Sonden und Stents kann durch Strikturen oder Gallensteine erschwert bis unmöglich werden. Grundsätzlich kann ein Stent in den Ductus gesetzt werden oder eine nasozystische Sonde liegen bleiben, die aber von Patienten oft nicht toleriert wird.

Die ET-GBD ist eine Option für Patienten, für die ein transhepatischer oder transmuraler Zugang ein zu großes Risiko darstellen würde – z.B. bei Antikoagulation oder Aszites. Zudem können Gallensteine in derselben Sitzung entfernt werden – die Methode ist daher vor allem bei Patienten mit gleichzeitiger Choledocholithiasis interessant. Wie bei allen transpapillären Eingriffen kann es zu Komplikationen wie Post-ERC-Pankreatitis, Blutung und Perforation kommen.

Die jüngste Methode ist die mit endoskopischem Ultraschall (EUS) geführte Gallenblasendrainage. Die Punktion der Gallenblase erfolgt hier unter endoskopischer Ultraschallkontrolle vom Antrum oder Bulbus duodeni aus. Dafür stehen heute spezielle Lumen verbindende Metallstents (LAMS) zur Verfügung, die zur Ausbildung einer stabilen Anastomose zwischen Gallenblase und Dünndarm führen. Diese können zur zeitlichen Überbrückung bis zur Cholezystektomie eingesetzt oder bei dauerhaft inoperablen Patienten auch langfris­tig zur Rezidivprophylaxe belassen werden. Für eine definitive Versorgung ist diese Drainageform daher besonders geeignet.

Die Methode ist aber technisch sehr anspruchsvoll und braucht viel Erfahrung. Sie wird daher vor allem in spezialisierten Zentren mit entsprechender Expertise angeboten.

Quelle: Götzberger M et al. Z Gastroenterol 2021; 59: 983-990; DOI: 10.1055/a-1540-8019